Das EDV-gestützte Patientendokumentationssystem VIEHDOK zur Befunddokumentation und -auswertung in einer internistischen Kleintierklinik

Abstract

Das kommerziell erhältliche Patientendokumentationssystem VIEHDOK wurde durch eigene Aufstellung von 96 Untersuchungskatalogenan den Bedarf einer internistischen Kleintierklinik angepaßt, über 4 Jahre betreut und in seinen einzelnen Schichten zur Patienten-, Befund-und Behandlungsdokumentation sowie Befundauswertung analysiert. Die Patienten-, Befund- und Behandlungsdokumentation gliedert sich in die elektronische Erfassung der Besitzer- und Patientendaten, derAnamnese und der Befunde der klinischen, labordiagnostischen und physikalischen Untersuchungen. Die Besitzer- und Patientenstammdaten werden in der Behandlungsmaske in die dafür vorgegebenen Felder eingetragen. Die Anamnesewird als Freitext, allerdings unter Zuhilfenahme von sechs strukturierten Untersuchungskatalogen zur Anleitung und Gedächtnisstütze,aufgenommen. Die Befunde der klinischen, labordiagnostischen und z.T. der physikalischen Untersuchungen werden über 96 selbsterarbeitete Untersuchungskataloge erfaßt und vom System in einer Datenbank hinterlegt, damit sie für eine spätere Auswertungherangezogen werden können (ingesamt 1.380 Befunde). Der Rest der physikalischen Untersuchungen wird ebenfalls als Freitext, aberteilstrukturiert mittels fünf erstellter Textbausteine, dokumentiert. Der Aufbau der Untersuchungskataloge und der Textbausteine erfolgte eigenständig unter Ausnutzung der von VIEHDOK dafürvorgesehenen und bereitgestellten Mittel. Die Inhalte der Untersuchungskataloge und Textbausteine werden in dieser Arbeit vorgestellt. Für eine internistische Kleintierklinik hat die Befundauswertung besondere Bedeutung. Deshalb werden anhand eines Beispiels dieumfangreichen Möglichkeiten zur Auswertung der erhobenen Befunde beschrieben und die Dokumentationsergebnisse eines Zeitraumesvon 4 Jahren analysiert. Dabei erfolgt anhand der Nutzungshäufigkeit eine systematische Bewertung der klinischen Untersuchungskatalogeund ihrer 193 Untersuchungspunkte mit 423 Vorgaben, wobei gezeigt wird, daß diese grundsätzlich für die Befunddokumentation geeignetsind, aber ein Untersuchungskatalog, zehn Untersuchungspunkte und 23 Vorgaben entfernt werden können und mehrere Maßnahmen zurVerbesserung des Eingabeverhaltens der tierärztlichen Mitarbeiter realisiert werden sollten. Die Praktikabilität der Befunddokumentation und -auswertung wurde am speziellen Beispiel der Niereninsuffizienz eingehend überprüft.Daraus ergab sich, welche Blut- und Urinparameter in verschiedenen Stadien der Niereninsuffizienz verändert waren und welcheParameter sich für die Diagnostik einer Kompensation, d.h. eines kompensatorischen Stadiums der chronischen Niereninsuffizienz,eignen. Abschließend wird vorgeschlagen, die vorliegende retrospektive Wertung des Dokumentationssystems VIEHDOK durch eine gezielteprospektive Studie mit der Kontrolle einzeln angegebener Urin- und Blutparameter zu ergänzen. The commercial available patient documentation system VIEHDOK has been extended by 96 personal examination catalogs and adjustedto the use for clinics of internal medicine for small animals. It has been supervised and analyzed in its individual layers for patient, findingand treatment documentations as well as for evaluation of findings. The patient, finding and treatment documentation is structured inelectronic entry of owner and patient data and anamnesis as well as findings of clinical labor diagnostic examinations. The owner and patient master data are entered in the respective fields in the treatment mask. The anamnesis is entered as additional textsupported by six structured examination catalogs for instructions and memory aid. The findings of clinical, labor diagnostic examinationsand partly the physical examinations are entered via the 96 personal acquired examination catalogs and stored in the system for laterevaluations (in total 1.380 findings). The remaining physical examinations are also documented as additional text but part-structured withthe help of five generated text elements. Structure of both the examination catalogs and the text elements has been made personally using the offered possibilities of VIEHDOK.Contents of the examinations catalogs and text elements will be presented in this work. Finding evaluation is very important for clinics for internal medicine of small animals. Thus, the extensive possibilities for evaluating thefindings are described and documentation results are analyzed over a period of years by means of a sample. A systematic evaluation ismade according to the rating of the clinic examination catalogs and their 193 examination points with 423 defaults. It is shown that they arebasically suited for the finding documentation but 1 examination catalog, 10 examination points and 23 defaults can be deleted. On theother side it is important to increase the input behavior of the veterinary employees. The practicability of the finding documentation and evaluation has been clearly checked on the special sample of renal disease. Resultsshow which blood and urine parameter changed in which phases of renal disease and which parameter suits for compensation diagnostic,i.e. a compensatory phase of chronic renal disease. Concluding it is suggested to supplement the presented retrospective valuation of the documentation system VIEHDOK by a specialprospective study controlling the individual indicated urine and blood parameter.