Vergleich von früher und später Tracheotomie bei langzeitbeatmeten Patienten und deren Einfluss auf die Entwicklung einer Ventilator-assoziierten Pneumonie

Abstract

Die perkutane dilatative Tracheotomie (PDT) gilt als allgemein anerkannte Methode zur Sicherung der Atemwege bei langzeitbeatmeten Patienten. Der richtige Zeitpunkt der Durchführung wird jedoch kontrovers diskutiert. In der Literatur finden sich unterschiedliche Studien mit widersprüchlichen Ergebnissen. Innerhalb von 2 Jahren wurden 100 überwiegend chirurgische Patienten prospektiv randomisiert entweder einer frühen (PDT innerhalb von 4 Tagen nach Intubation) oder einer späten Tracheotomiegruppe (PDT nach =6 Tagen) zugeteilt. Das Studiendesign wurde von der hiesigen Ethikkommission genehmigt und richtet sich nach der Satzung der Justus-Liebig-Universität Gießen zur Sicherung guter wissenschaftlicher Praxis vom 14. Juli 1999. Es wurden lediglich Patienten mit durch ein Amtsgericht eingerichteter Betreuung und gültiger Einwilligungserklärung eingeschlossen. Beide Gruppen bestanden aus einer gleichen Anzahl von Patienten mit APACHE II >25 und <25. Das Hauptzielkriterium war die Krankenhaus- und Intensivstationsmortalität. Die Länge des Krankenhaus- und Intensivstationsaufenthaltes, die Dauer der mechanischen Ventilation und das Auftreten von Ventilator-assoziierten Pneumonien (VAP) galten als Nebenzielkriterien. VAP wurde definiert als Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) >6. Es konnte gezeigt werden, dass kein signifikanter Unterschied zwischen früher und später Tracheotomiegruppe bezüglich der Krankenhausmortalität (20% vs. 22%) und der Intensivstationsmortalität (18% vs. 14%, p=0,8086) besteht. Im Vergleich zur späten Gruppe wies die frühe Gruppe deutlich geringere Krankenhausaufenthaltszeiten (31,5 vs. 68,0 Tage), Intensivstationsaufenthaltszeiten (21,5 vs. 30,6 Tage) und kürzere Gesamtbeatmungszeiten (367,5 vs. 507,5 Tage) auf. 38% der früh tracheotomierten Patienten vs. 64% der spät tracheotomierten Patienten entwickelten eine VAP. Diese Studie ist die erste, die prospektiv frühe und späte PDT an einem überwiegend chirurgischen Patientengut vergleicht. Die Intensivpatienten profitieren von der frühen PDT durch deutlich kürzere Beatmungs- und Aufenthaltszeiten sowie geringere VAP-Inzidenz. Percutaneous dilational tracheostomy (PDT) has been shown to be a safe bedside procedure on surgical intensive care units (SICU). The right point of time for PDT performance is controversially discussed in literature. Within 2 years 100 critically ill mainly surgical patients were prospectively randomized to either early (within 4 days) or late (after more than 6 days) tracheostomy group. Both groups consisted of equal numbers of patients with APACHE II >25 and <25. Parameters of mayor interest were mortality in hospital, mortality on ICU, length of stay, duration of mechanical ventilation, ventilator-associated pneumonia. VAP was defined as Clinic Pulmonary Infection Score > 6. No significant difference between the early-tracheostomy and the late-tracheostomy group could be detected with respect to hospital mortality (20% vs. 22%) or ICU mortality (18% vs. 14%) (p=0.8086). The ET group showed a significantly shorter hospital stay (31,5 vs. 68,0 days), less days on ICU (21,5 vs. 30,6 days) and a shorter period of mechanical ventilation (367,5 vs. 507,5 days) compared to the LT group. VAP occurred in 38 % of ET patients vs. 64 % of LT patients. This study is the first one comparing prospectively early and late PDT in mainly SICU patients. These critically ill patients benefit from early PDT. Nevertheless ET has no impact on mortality in these patients.