Sklerosierung von Ösophagus- und Magenvarizen : Eine repräsentative Retrospektivstudie ; Ergebnisse und methodischer Ausblick

Abstract

MagenvarizenBei 19 (11,6%) der 164 Patienten mit ÖV wurden zusätzlich MV diagnostiziert. Bei 15 von ihnenhandelte es sich um junktionale Varizen des Lokalisationstypus GOV1 und GOV2. Die übrigen vierPatienten wiesen MV vom Typ IGV1 auf, davon drei, bei denen die Varizen nicht auf einumschriebenes Fundusareal beschränkt waren, sondern unterschiedlich große Korpusbereiche mit einschlossen.Bei 11 der 15 Patienten mit junktionalen Varizen bildeten sich diese in typischer Weisespontan mit der Sklerosierung der ÖV vollständig zurück. In drei weiteren Fällen war dazu einezusätzliche Therapie mit Histoacryl® erforderlich. Bei einem Patienten mit Fundusvarizen handelte essich um sekundäre Varizen.Die Therapieverläufe der übrigen drei Patienten mit Fundusvarizen, von denen einer einen partiellenund zwei einen totalen prähepatischen Block aufwiesen, werden detailliert dargestellt, weil sie dasgesamte Spektrum der Besonderheiten bei stark ausgeprägten Magenvarizen widerspiegeln.Patient 1 litt an einer Lebercirrhose infolge PCR positiver Hepatitis B und C. Während die initialblutenden ÖV des Schweregrades 4 durch Sklerosierung mit Aethoxysklerol®, über ca. 6 Jahreanhaltend, komplikationslos eradiziert werden konnten, gelang es trotz etwa 50 Sklerosierungssitzungenin der Zeit von April 1991 bis November 1998 nicht, die MV mit Histoacryl® zu eradizieren.Nach der 11. Rezidivblutung aus MV wurde der Patient mit einem TIPS versorgt. Auch danach tratenmindestens drei weitere Magenvarizenblutungen auf. Seit einer Lebertransplantation im März 1999befindet sich der Patient in gutem Allgemeinzustand. Rezidivblutungen sind seither ausgeblieben.Ursachen für die ineffektive Okklusionstherapie aus heutiger Sicht waren der protrahierteSklerosierungsmodus und die Verwendung nicht optimaler Sklerosierungsnadeln.Patient 2 litt an den Folgen eines prähepatischen Blockes ohne atypische porto-systemischeKollateralen, diagnostiziert nach hämorrhagischer Infarzierung des terminalen Ileums infolge idiopathischerMesenterialvenenthrombose. Auch in diesem Fall kam es zur Ausbildung von - rapidprogredienten - zuletzt viertgradigen - ÖV und großflächigen, dicklumigen MV, die nach rezidivierenden,leichteren Blutungen wegen einer vital bedrohlichen, über mehrere Tage anhaltendenBlutungsepisode in 16 Tagen und während 8 Sklerosierungssitzungen mit insgesamt 42ml Histoacryl®-Lipiodol® behandelt werden mussten. Erst 7½ Monate später wurde der in gutem Allgemeinzustandentlassene Patient als Notfall im septischen Schock mit akutem Abdomen präfinal eingewiesen. Dieautoptisch gesicherte Todesursache war eine hämorrhagisch-phlegmonöse Colitis des Colon ascendensinfolge erneuter Thrombosierung von Mesenterialvenen. Zusätzliche Thrombosen in den kleinenMagenvenen hatten zu einer großflächigen hämorrhagischen Infarzierung der Magenhinterwandgeführt. Hinweise darauf, dass die zum Tode führenden Organmanifestationen ursächlich auf dievorangegangene, großvolumige Histoacryltherapie zurückgeführt werden mussten, ergaben sich nicht,können aber auch nicht sicher ausgeschlossen werden. Ein zusätzlich zum Uphill -Syndrombestehendes Downhill -Syndrom der Ösophagusvarikose dieses Patienten ließ sich ätiopathogenetischnicht klären. Die entscheidende Ursache für den tödlichen Ausgang dieser Erkrankung wardie fehlende Kooperationsfähigkeit dieses Patienten, der chronisch alkoholkrank war.Bei Patientin 3 war schon im Alter von 9 Jahren wegen blutender ÖV infolge eines Pfortaderverschlussesnach neonataler Omphalitis eine transgastrale ösophago-gastrale Varizenligatur und eineLigatur der a. gastrica sinistra durchgeführt worden, gefolgt von der Anlage eines mesocavalen Shunts(1992), der thrombosierte, einer Splenektomie (1996) und einer Thrombosierung der v. mesentericasuperior (1998). Auch bei dieser Patientin ließen sich die akut blutenden drittgradigen ÖV mitHistoacryl® komplikationslos und über nunmehr 10 Jahre anhaltend eradizieren. Im Gegensatz dazurezidivierten die als eigenständige Lokalisationsvariante bis zur Antrumgrenze reichenden MV nachprimärer Eradikation und führten zu wiederholten, multilokulären, lebensbedrohlichen Blutungen,weshalb als ultima ratio eine Therapie mit insgesamt 37ml Histoacryl®-Lipiodol® erforderlich war,wodurch die Varizen eradiziert werden konnten, ein Befund, der bis jetzt persistiert. Über eine, nachumschriebener Abszedierung entstandene, veno-kutane Fistel in der epigastralen, supraumbilikalenMittellinie kam es während einer Dauer von 10 Monaten zu einer kontinuierlichen Durchwanderungvon Sklerosatpartikeln aus dem röntgenologisch dokumentierten großflächigen gastralen Varikogramm .Nach unauffälliger Zwischenanamnese ereignete sich drei Jahre später eine massive, rezidivierteMagenblutung. Blutungsquelle war, wie erst nach mehrfachen Notfallendoskopien erkannt wurde, einevenöse Blutung aus dem nicht einsehbaren Dom eines maximal 3 mm großen, kreisrunden Ulcus ohneentzündlichen Randwall innerhalb einer narbig veränderten Magenschleimhaut 1-2cm unterhalb derora serrata. Da andere Therapie-Optionen nicht gegeben waren, wurden zur Blutstillung 1,5mlHistoacryl®-Lipiodol® in den Ulcusgrund injiziert, wodurch die Blutung anhaltend gestillt werdenkonnte. Zwei Tage später wurden multiple pulmonale Histoacryl-Embolien, hauptsächlich in derrechten Unterlappenarterie, weniger in der rechten Mittellappen- und Oberlappenarterie, minimal auchin einigen Segmentarterien der linken Pulmonalarterie wie der Lingulaarterie und einzelnenUnterlappensegmentarterien nachgewiesen. Zusammen mit multiplen beiderseitigen Lungenembolienaus Thrombosen der vv. iliacae links entwickelten sich multiple Lungeninfarkte, die im rechtenUnterlappen zur Bildung von zwei bis 3cm großen Kavernen führten. Im Verlauf einer dreimonatigenintensivmedizinischen Behandlung, gefolgt von einer mehrmonatigen Rehabilitationstherapie bildetensich alle organischen Veränderungen dieser Patientin vollständig zurück. In der Diskussion diesesungewöhnlichen Falles wird aufgezeigt, wie man das Embolierisiko bei intraläsionaler Injektion vonHistoacryl®-Lipiodol® reduzieren kann.ÖsophagusvarizenVon 52 Patienten, die prophylaktisch sklerosiert wurden, verstarb keiner innerhalb einer mittlerenBeobachtungszeit von 52 Monaten an einer ÖVB oder einer durch die Sklerosierung induziertenKomplikation. 7 Patienten (13.5%) erlitten durch die Ösophagusvarizen-Sklerosierung eine odermehrere Blutungen, die ausnahmslos durch umgehende Resklerosierung gestillt werden konnten.Infolge zunehmender Erfahrung sank die Blutungsrate im Beobachtungszeitraum von 1994 bis 2003von zuvor 30% auf 3,1% ab.Bei 8 Patienten entwickelten sich behandlungsbedürftige entzündliche Ösophagusstenosen, die bis zuvier Dilatationen erforderlich machten. Sonstige ernste Komplikationen ereigneten sich nicht. DieseErgebnisse dokumentieren, dass die prophylaktische Sklerosierung von ÖV in der in Gießenverwandten Methode eine sinnvolle und hinsichtlich des Risikos vertretbare Behandlungsmaßnahmedarstellt.Von den 112 Patienten mit therapeutischer Sklerosierungsindikation, die also mindestens eineBlutungsepisode aus ÖV erlitten hatten, wiesen 55 (49,1%) eine aktive Ösophagusvarizenblutung auf,die in allen Fällen durch die Notfallsklerosierung zum Stillstand gebracht werden konnte. Bei 40Patienten (35,7%) ereigneten sich im Langzeitverlauf, während der Sklerosierung und der sichanschließenden im Mittel 28 Monate dauernden Überwachungsperiode, insgesamt 68 Rezidivblutungen,davon 29 später als drei Monate nach Sklerosierungsbeginn, wovon 6 Blutungen bei fünfPatienten auf Rezidiv-Varizen zurückzuführen waren. 47 Blutungsepisoden resultierten aus Varizen,17 aus sklerosierungsbedingten Nekrosen/Ulcerationen, darunter zwei Patienten mit jeweils vier undein Patient mit drei kurz aufeinander folgenden Blutungen. Bei vier Patienten, die zu den wenigenHospital-Todesfällen gehören, blieb die Pathologie der zum Tode führenden Blutung ungeklärt.Blutungen aus Nekrosen/Ulcerationen nach Polidocanoltherapie dürften vielfach vermeidbar seindurch stringentes Einhalten eines formal adaequaten Sklerosierungsablaufes, während Rezidivblutungenaus Varizen nur durch die Okklusion aller Varizen mit Histoacryl® in einer Sitzungvermieden werden können, wozu, um CA-Embolien zu vermeiden, die Prozedur der Therapiemodifiziert werden muss.Als notfallmäßige Überbrückungsmaßnahme musste bei 14 Patienten während insgesamt 24 Blutungsepisodeneine Sengstaken-Blakemore-Sonde (13 Episoden) oder eine Linton-Nachlas-Sonde (11Episoden) eingelegt werden. Da es sich ausnahmslos um Blutungen aus dem Ösophagus, an oder nahebei der Kardia gehandelt und keiner der betroffenen Patienten eine große axiale Hiatushernieaufgewiesen hat, muss retrospektiv der Einsatz der Linton-Nachlas-Sonde, insbesondere wegen dererforderlichen hohen Zugkraft von (500-) 1000g, infrage gestellt werden. Da nur sehr niedrige portaleund ösophageale Varizen-/Venendrücke zu kompensieren sind, hätte in allen Fällen die mit leichtemfederndem Widerstand fixierte und deshalb gut tolerierte Sengstaken-Blakemore-Sonde ausgereicht.Diese hat zudem, wie vom extrakorporalen Modell abgeleitet, an der Kardia eine größere gastraleAuflagefläche als die LNS:Die blutungsbedingte Gesamtsterblichkeit dieser Retrospektivstudie betrug 3% oder, wenn man dieTodesfälle nur auf die 112 therapeutisch Sklerosierten bezieht, 5,4%. Die Hospitalsterblichkeit, diezusätzlich die Todesfälle enthält, die aus den durch die Blutung in Gang gesetzten Komplikationenresultieren, betrug 6,7%. Die Ergebnisse liegen um 40% bzw. 35% unter den errechneten Mittelwerten vergleichbarer Studien.Kein Patient starb an den Folgen sonstiger, sklerosierungsbedingter Komplikationen oder erlitt einenrelevanten Dauerschaden. 24 Patienten (14,6%), 16 nach therapeutischer und 8 nach prophylaktischerSklerosierung, entwickelten eine Ösophagusstriktur, die im Mittel 5 Dilatationssitzungen (Schwankungsbreite1-29) erforderlich machte. Patienten mit Striktur hatten signifikant höhere mittlereGesamtvolumina Aethoxysklerol® erhalten als solche, die strikturfrei geblieben waren. Darüber hinauswaren die mit rigider Stenose, die mehr als dreimal dilatiert werden mussten, im Mittel häufiger undzwar in der Spätphase der Sklerosierung und in kürzeren Intervallen sklerosiert worden. DieStrikturen fanden sich ausnahmslos im terminalen Ösophagus, 1-3cm oral der ora serrata, weil hier anders als im übrigen Ösophagus - routinemäßig zirkulär auf engstem Raum sklerosiert wird. AndereKomplikationen blieben auf sehr wenige, unproblematische Einzelfälle beschränkt.Abgesehen von den Patienten, die zuvor gestorben waren oder die ihre Behandlung vorzeitigabgebrochen hatten, wurden die ÖV aller Patienten eradiziert. Ausnahmen waren zwei Patienten, dienach Abschluss der regulären Sklerosierung zweitgradige Varizen isoliert im mittleren Ösophagus -zwischen 25 und 30cm - entwickelt hatten, die wegen relativer Kontraindikationen unbehandeltblieben.Die Rate rezidivierter ÖV betrug bei einer sehr langen mittleren Nachbeobachtungsperiode 5,5% undlag damit weit unterhalb der in zahlreichen prospektiv randomisierten Studien ermittelten mittlerenRezidivrate von 20-25%. Gastric varicesIn 19 (11.6%) of the 164 patients with oesophageal varices (OV), gastric varices (GV) wereadditionally diagnosed. In 15 of them junctional varices of the localization type GOV1 and GOV2were diagnosed. The remaining four patients showed GV of the type IGV1. In three of them thevarices were not limited to a circumscribed fundal area, but were rather enclosed in differently sizedareas of the corpus. In 11 of the 15 patients the junctional varices regressed as expected spontaneouslyand completely during the sclerotherapy of the OV. In three other cases, it was necessary to treat themwith Histoacryl®. In the case of one patient with fundal varices, they appeared as secondary varices.The course of therapy for the remaining three patients with fundal varices, of which one showed apartial and two showed a complete prehepatic block, will be described in detail below as they reflectthe whole spectrum of peculiarities of pronounced gastric varices.Patient one suffered from cirrhosis of the liver following a PCR positive hepatitis B and C. While theinitial bleeding OV (degree of severity: 4) were successfully treated for approximately 6 years withoutcomplications and were eradicated by sclerosing with Aethoxsklerol®, there was no success ineradicating the GV with Histoacryl® despite 50 sclerotherapy sessions between April 1991 andNovember 1998. After the 11th rebleeding from GV, the patient was treated with a TIPS. However,there were at least three further bleedings of GV. Since having a liver transplantation in March 1999,the patient has been in a good general state of health. No bleedings have reoccurred. It can now beconcluded that the cause of the ineffective occlusion-therapy was the delayed sclerosing -modus andthe use of non- optimal sclerotherapy- needles.Patient 2 suffered from the consequences of a prehepatic block without atypical porto-systemiccollaterals, which was diagnosed after a hemorrhagic infarction of the terminal ileum following anidiopathic thrombosis of the mesenterial vein. Also in this case, there was a formation of a rapidlyprogressive - lastly grade 4 - OV and extensively, thick luminal GV. Following some recurrent andslight bleedings, there was a life-threatening bleeding which persisted for several days. These variceshad to be treated with a total of 42ml of Histoacryl®-Lipiodol in 8 sessions for 16 days.No more than 7½ months later, the patient who left the hospital in a good general state of health wasadmitted to hospital as an emergency with a septic shock and an acute abdomen. Confirmed by anautopsy, the cause of death was a hemorrhagic-phlegmonous Colitis of the ascending colon followingan anew thrombosis of mesenterial veins. Additional thromboses of the short gastric veins led to alarge-scaled hemorrhagic infarction of the gastric back wall. There is no evidence that the cause of theorgan manifestations, which lead to death, can be traced back to the high volume Histoacryl® therapy.However, this cannot be ruled out. Aetio-pathogenetically, it was not clear whether there was anadditional Uphill-Syndrome of the pre-existing Downhill-Syndrome of the oesophageal varicosis.The determining cause of the fatality of this disease was the lack of willingness to cooperate by thepatient who had suffered from chronic alcoholism.Already at the age of 9, patient 3 had a transgastric ligature of the eosophago-gastric varices and aligature of the arteria gastrica sinistra as a consequence of the closure of the vena portae caused by aneonatal omphalitits followed by a mesocaval shunt (1992) that was thrombosed, a splenectomy(1996) and a thrombosis of the vena mesenterica superior (1998). Also in the case of this patient, theacute bleeding, third graded varices were eradicated with Histoacryl® without any complications andcontinuously for over 10 years. Compared to this, the GV which reached as an independent type oflocalisation to the border of the antrum, relapsed after primary eradication and led to repeated, multi138local, life-threatening bleedings. Therefore, a therapy with 37ml of Histoacryl®-Lipiodol as the ultimaratio was needed, whereby the varices were eradicated and have not yet reoccurred. During a periodof 10 months, there was a continued passage of sclerosing particles from the radiographic documentedextensive gastric varicogramm through a veno-cutaneous fistula in the epigastric, supraumbilicalmidline, which originated from a circumscribed abscess formation.After having an inconspicuous case history for 3 years, there was a massive recurrent gastric bleeding.Only after several emergency endoscopies was the origin of the bleeding detected. It was a venousbleeding from the non-visible cupola of a 3mm, circular ulcer without an inflamed border within ascarred gastric mucosa, located 1-2mm below the ora serrata. Because there were no alternativetreatment options, 1.5ml of Histoacryl®-Lipiodol was injected into the base of the ulcer whereby thebleeding was stopped permanently. Two days later, multiple embolisms were detected. They appearedmainly in the artery of the right inferior lobe, less in the artery of the median and upper lobes andminimally in a few segmental arteries of the left pulmonary artery like the lingular artery and singlearteries of the inferior segmental lobes. Along with bilateral pulmonary embolisms caused bythromboses of the venae iliacae sinister, multiple infarctions of the lung developed, which led to theformation of 2cm to 3cm caverns. In the course of a three-month intensive therapy, followed byseveral months of rehabilitation, all organic changes of the patient completely receded. How to reducethe risk of embolism after injecting Histoacryl®-Lipiodol into a lesion will be dealt with in thediscussion of this unusual or abnormal case.Oesophageal varicesOf the 52 patients who were given preventive or prophylactic sclerotherapy within the medianobservation time of 52 months, none died from bleeding of oesophageal varices (OVB) or from acomplication induced by the sclerotherapy. 7 patients (13.5%) suffered one or several bleedings thatcould be stanched without fail by immediately resclerosing. As a result of increasing experience, thebleeding rate decreased in the observation period between 1994 and 2003 from 30% to 3.1%.8 Patients required treatment for inflammatory oesophageal stenoses, which needed up to fourdilatations. There were no further serious complications. This outcome shows that the method of theprophylactic sclerotherapy used in Gießen is reasonable and with regard to the risks justifiable.55 (49.1%) of the 112 patients who had been indicated to receive therapeutic sclerotherapy and hadsuffered from at least one bleeding episode from OV, had an active variceal bleeding that could bestopped in all cases by emergency sclerotherapy. In 40 patients (35.7%) 68 rebleedings occurredduring sclerotherapy and the up to the middle of the 28 month observation period. 29 of whichhappened later than 3 months after the beginning of the sclerotherapy. 6 of the 29 bleedings caused byrecurrent varices happened in 5 patients. 47 episodes of bleeding resulted from varices, 17 fromnecroses/ulcers caused by sclerotherapy. Thereby 2 patients experienced 4 short sequenced bleedingsand 1 patient experienced 3. In four patients, who belong to the few hospital-fatalities, the pathology ofthe bleeding leading to death remains unknown. Bleedings after Polidocanoltherapy caused bynecroses/ulcers are likely to be avoidable, if a formal adequate sclerosing process is strictly kept,whereas rebleedings from varices can only be avoided by occlusion of all varices with Histoacryl® inone session. But in order to avoid Cyanoacrylat embolism, the procedure of therapy must be modified.As tide-over emergency measures, in 24 bleeding episodes 14 patients got a Senkstaken-Blakemore-Tube (13 episodes) or a Linton-Nachlas-Tube (11 episodes). Because the bleedings of the oesophagusoccurred invariably in or near the cardia and no patient suffered from an axial hiatal hernia, the use ofthe Linton-Nachlas-Tube needs to be questioned retrospectively, particularly because of the requiredhigh traction of (500-) 1000g.Because only low portal and oesophageal variceal and venous pressures had to be compensated, itwould have sufficed in all cases to use the easy and elastic fixed and; therefore, well toleratedSengstaken-Blakemore-Tube. As derived from the extracorporal model, the Sengstaken-Blakemore-Tube has in the cardia a larger gastric seating compared to the Linton-Nachlas-Tube:The overall mortality rate of this retrospective study was 3% or 5.4% if the fatalities pertain only to the112 patients who were sclerosed therapeutically. The hospital mortality, which includes additionallythe fatalities that resulted from bleeding related complications, was 9.8%. These outcomes are 40%respectively 35% below the calculated mean value of comparative studies.No patient neither died due to the effect of sclerosing related complications, nor suffered from arelevant permanent injury of health. 24 patients (14.6%), 16 after therapeutic and 8 after prophylacticsclerotherapy, developed oesophageal strictures that required a mean of 5 dilatation sessions (limits ofvariation 1-29). Patients with a stricture received a significantly higher mean total volume ofaethoxysclerol® than the patients who were stricture free. Furthermore, the patients with rigid stenosis,which had to be dilated more than three times, in the mean were sclerosed more frequently and inshorter ranges in the late phase of the sclerotherapy. The strictures appeared invariably in the terminaloesophagus, 1-3cm oral of the ora serrata because in this area, sclerosing routinely takes place in aconfined space, unlike in the rest of the oesophagus. Other complications were limited to fewunproblematic cases.Apart from those patients who died before or terminated the therapy prematurely, the OV of allpatients were eradicated. The exception were two patients who showed isolated varices (grade 2) in themiddle oesophagus - between 25 to 30cm - that had been untreated because of relative contraindication.During the very long after observation period, the rate of relapsed OV was 5.5% and thus is far belowthe median recurrence rate of 20-25% of many prospective randomised studies.