Langzeitergebnisse nach arthroskopischer Therapie der Koronoiderkrankung im Vergleich zu den Ellbogengelenken konservativ behandelter Hunde

Abstract

Die Koronoiderkrankung als eine Form der Ellbogengelenksdysplasie ist eine der häufigsten Lahmheitsursachen der Vordergliedmaße, vor allem beim jungen großen Hund. Da die klinische Relevanz dieser Erkrankung immer mehr zunimmt und noch viele Unklarheiten bezüglich Therapie und Prognose bestehen, sind Untersuchungen der Klinik, röntgenologischer Befunde der betroffenen Ellbogengelenke und verschiedender Therapieformen zur Prognosefindung von entscheidender Bedeutung. Das Ziel dieser Studie ist es, die klinischen Langzeitergebnisse der konservativen und arthroskopischen Therapie der Koronoiderkrankung bei Hunden bezüglich Arthrose- und Lahmheitsentwicklung sowie der Erfolgsbeurteilung durch die Patientenbesitzer zu vergleichen. Anhand der Ergebnisse soll überprüft werden, ob die arthroskopische Therapie der Koronoiderkrankung als Goldstandard im Vergleich zur konservativen Therapie gesehen werden kann und ob eine Aussage über die jeweilige Prognose beider Therapieformen möglich ist. Neben dem Einfluß der Therapieform auf das Behandlungsergebnis wurde untersucht, wieweit andere Faktoren wie Body-Conditioning-Score, Bewegungsradius der betroffenen Gelenke, Arthrosegrad des jeweiligen Ellbogengelenkes zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bzw. Arthrosokopie einen Einfluß auf das Behandlungsergebnis besitzen und inwiefern der jeweilige Lahmheitsgrad im Schritt und Trab und der Arthrosegrad bei Kontrolluntersuchung sich mit der Besitzerzufriedenheit mit der jeweiligen Therapieform decken. Bei den Patienten der Gruppe 1 wird zusätzlich überprüft, ob die Anzahl und Mobilität der Fragmente einen Einfluß auf den Grad der Knorpelerosionen haben und ob der jeweilige Grad des Knorpelabriebes einen Einfluß auf den Arthrosegrad prä und post operationem und somit auf das Behandlungsergebnis hat. Die radiologische Beurteilung von Cubarthrosen und die daraus resultierende Einschätzung des jeweiligen Arthrosegrades sollte zuverlässig, einheitlich und auch bei einem geringeren Erfahrungsgrad des Untersuchers verlässlich sein. Mit Hilfe der Interobserver Studie wird die Verlässlichkeit der Röntgenbeurteilung von Cubarthrosen unabhängig vom Erfahrungsgrad des Untersuchers geprüft. Durch die Intraobserver Studie wird darüber hinaus die Autorin dieser Arbeit auf ihre Verlässlichkeit bei wiederholter Röntgenbefundung kontrolliert. In der vorliegenden Untersuchung werden insgesamt 100 Ellbogengelenke von 62 Hunden untersucht, bei denen im Zeitraum von Ende 2002 bis Mitte 2010 in der Klinik für Kleintiere Chirurgie des Klinikum Veterinärmedizin der Justus-Liebig-Universität Gießen die Koronoiderkrankung an einem bzw. beiden Ellbogen diagnostiziert wird. Die Patienten werden je nach Therapieform (arthroskopischer oder konservativer Therapie) in zwei Gruppen eingeteilt und die klinischen Untersuchungsergebnisse miteinander verglichen. Die Patientengruppe 1 wird nach Diagnosestellung arthroskopiert und besteht aus 43 Hunden (71 Ellbogengelenken). Patientengruppe 2 besteht aus solchen Patienten, bei denen eine Koronoiderkrankung diagnostiziert wird, diese aber auf Besitzerwunsch konservativ therapiert wird. Diese Gruppe beinhaltet 19 Patienten und 29 Ellbogengelenke. Der Schwerpunkt dieser klinischen Verlaufskontrolle liegt auf den Röntgenbefunden, der klinisch-orthopädischen Untersuchung der Patienten und der goniometrischen Gelenkwinkelmessung der betroffenen Ellbogengelenke. Bei der Untersuchung auf eine statistisch signifikante Korrelation zwischen dem jeweiligen Lahmheitsgrad des Patienten zum Zeitpunkt der Kontrolluntersuchung und der Besitzerzufriedenheit mit dem jeweiligen Therapieerfolg ist diese in Patientengruppe 1 nachweisbar. In Gruppe 2 findet sich ein ähnlicher Zusammenhang, ohne jedoch statistische Signifikanz. Im Zuge der Kontrolluntersuchung zeigen 56,7% (n=17) der Hunde der Patientengruppe 1 keine Lahmheit im Schritt und Trab und deren Besitzer stufen den Erfolg der Arthroskopie als sehr gut ein. In Gruppe 2 zeigen 62,5% (n=10) der Patienten keine Lahmheit im Schritt und 64,7% (n=11) keine im Trab, deren Besitzer beurteilen den Erfolg der konservativen Therapie ebenfalls mit sehr gut . Durch den Vergleich des Bewegungsradius der betroffenen Gelenke mit dem jeweiligen Body-Conditioning-Score (BCS) und dem Arthrosegrad des Patienten bei Kontrolluntersuchung kann in Gruppe 1 eine statistisch signifikante Korrelation zwischen diesen Faktoren nachgewiesen werden. Mit zunehmendem BCS und somit größerem Übergewicht nimmt der Arthrosegrad der betroffenen Ellbogengelenke zu und der Bewegungsradius ab. Gruppe 2 zeigt bei der Korrelationsberechnung des Bewegungsradius und Arthrosegrades des jeweiligen Ellbogengelenkes eine schwache Signifikanz. Die Hypothese, dass der Arthrosegrad des betroffenen Ellbogengelenkes zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bzw. der Arthroskopie den Arthrosegrad nach der jeweiligen Therapie beeinflusst, lässt sich in beiden Patientengruppe mit einer statistischen Signifikanz bestätigen. Bei dem Vergleich des Arthrosegrades bei Kontrolluntersuchung mit der Besitzerzufriedenheit mit dem jeweiligen Therapieerfolg ist in Patientengruppe 1 ein Zusammenhang statistisch nachweisbar. 100% der Besitzer der Patientengruppe 1, bei denen die Hunde geringgradig arthrotisch veränderte Ellbogengelenke haben, stufen den Erfolg der arthroskopischen Therapie als sehr gut ein. Patientenbesitzer von Hunden mit hochgradigen Cubarthrosen bewerten den Erfolg als mäßig bis sehr schlecht . In Patientengruppe 2 ist ein Zusammenhang zwischen der Erfolgseinschätzung der konservativen Therapie und dem Arthrosegrad bei Kontrolluntersuchung aufgrund der geringen Patientanzahl statistisch nicht nachweisbar. Bei der arthroskopischen Therapie der Koronoiderkrankung kann eine Aussage über die Prognose für eine (annähernde) Schmerz- und Lahmheitsfreiheit nicht nur anhand des Lahmheits- und Arthrosegrades vor der Operation, sondern auch von den arthroskopischen Befunden im betroffenen Ellbogengelenk zum Zeitpunkt der Therapie gemacht werden. Diese Studie beweist eine statistisch hoch-signifikante Korrelation zwischen der Anzahl der im erkrankten Ellbogengelenk vorliegenden Fragmente und deren Mobilitätsgrad mit dem Erosionsgrad der korrespondierenden Knorpelflächen. Je höher die Anzahl der Fragmente und deren Mobilitätsgrad, umso massiver ist der Grad der Knorpelerosion in dem jeweiligen Ellbogengelenk. Bei den Ellbogengelenken mit 2 Fragmenten ist in 33,3% (n=2) der Fälle ein vollständiger Verlust des Gelenkknorpels feststellbar. 68,2% (n=15) der Ellbogengelenke mit einer Fissur des medialen Koronoids der Ulna lassen arthroskopisch keinen Knorpelabrieb erkennen. Im Gegensatz dazu weisen die Gelenke mit einem verlagerten Fragment zu jeweils 20,0% (n=1) eine tiefgehende Läsion des Gelenkknorpels oder einen vollständigen Verlust des Gelenkknorpels auf. Eine Korrelation zwischen dem Grad des Knorpelabriebes und dem Arthrosegrad vor einer arthroskopischen Therapie, kann in dieser Studie statisch bewiesen werden. Der Grad der arthrotischen Veränderung in dem betroffenen Ellbogengelenk wird 119 somit nicht nur von der Dauer der Koronoiderkrankung sondern auch von ihrer Ausprägung beeinflußt. Je stärker der Gelenkknorpel durch Erosion betroffen ist, desto höher ist der Arthrosegrad in diesem Gelenk. Bei 12 Ellbogengelenken dieser Studie mit nur einer oberflächlichen Erweichung des Gelenkknorpels, reagieren 83,3% (n=10) mit einer geringgradigen Arthrosebildung. Bei den Gelenken mit vollständigem Verlust des Gelenkknorpels weisen vor arthroskopischer Therapie 50,0% (n=6) mittelgradige und 25,0% 8n=3) hochgradige Cubarthrosen auf. Die interobserver Untersuchung dieser Arbeit zeigt für die Messung der Arthrosenhöhen an den jeweiligen anatomischen Gelenklokalisationen deutlich statistisch signifikante Übereinstimmungen zwischen dem erfahrenen (Untersucher 1) und dem unerfahrenen Untersucher (Untersucher 2). Bei der Einteilung des jeweiligen Arthrosegrades kann jedoch keine bzw. nur eine schwache statistische Übereinstimmung festgestellt werden. Insgesamt stuft Untersucher 2 die zu beurteilenden Ellbogengelenke bezüglich ihres Arthrosegrades niedriger als Untersucher 1 ein. Untersucher 2 befundet unabhängig von der Lokalisation häufiger das Fehlen von Arthrosen als Untersucher 1. Weiterhin verzichtet Untersucher 1 aufgrund nicht eindeutig identifizierbarer Knochengrenzen häufiger auf Messungen der Arthrosenhöhe, wogegen Untersucher 2 wahrscheinlich aufgrund mangelnder Erfahrung die Messpunkte trotz Überlagerung subjektiv wählt und somit Fehlmessungen vornimmt. Die intraobserver Untersuchung dieser Studie beweist eine wiederholbare Verlässlichkeit des Untersuchers 2 (Autorin dieser Arbeit) bezüglich der Messung der Arthrosenhöhen und der Einteilung des jeweiligen Arthrosegrades. Auch bei wiederholter Messung variieren die Ergebnisse kaum und der Untersucher kommt auf annähernd gleiche Ergebnisse. The fragmented medial coronoid process of the ulna is one of the most common dysplastic lesions of the canine elbow and one of the most common causes for thoracic limb lameness especially in young, growing dogs. The growing clinical relevance of canine elbow dysplasia, the lack of an optimal therapy and the unclear prognosis deem long-term clinical studies necessary. Numerous treatment protocols have been described, however, objective longterm studies including different treatment options (e.g. arthroscopic removal of the fragmented medial process of the ulna and conservative treatment) are lacking. Within this study, 100 canine elbow joints with the diagnosis of fragmented medial coronoid process in 62 dogs were examined. Group 1 included the first 43 patients, with changes in 71 elbow joints, which were treated arthroscopically. Group 2 consisted of nineteen dogs (29 elbow joints) which were treated conservatively. All patients were diagnosed and treated in the Klinikum Veterinärmedizin, Clinic for Small Animal Surgery, JLU Gießen, between the years 2002 and 2010. The objective of this study was to analyse the development of lameness and elbow osteoarthritis, as well as to evaluate the satisfaction of the patients owners with the therapeutical success. The study was not only focused on the influence of the therapy form of the clinical outcome, but also on factors like the body-condition-score of the patients, the range of motion of the affected elbow joints, the degree of elbow arthrosis at the time of diagnosis respectively surgery and the degree of lameness and elbow arthrosis at the time of the follow-up examination. Within group 1 the influence of number and mobility of fragments of the medial coronoid process on the development of cartilage pathology was tested. In addition, the influence of the degree of cartilage erosion on the severity of the osteoarthrosis before and after arthroscopic treatment was tested. The results of the arthroscopic treatment were compared with the results of the conservative treatment. In addition it was tested if it is possible to give a prognosis based on our results for both treatments tested in this study. Finally interobserver variability in grading of periarticular osteophytosis was tested using two observers of different experience levels. Intraobserver variability was tested by repeating all measurements of the 100 canine elbow joints of this study. In group 1 (arthroscopy) a statically significant correlation between the measured degree of lameness at the time of follow-up examination and the degree of satisfaction of the patients owners was found. A correlation was also found in patients treated conservatively (group 2), but this was not statistically significant. At the time of follow-up examination, 56,7% of the patients of group 1 showed no lameness and their owners considered the success very satisfactory . 62,5% of the patients in group 2 showed no lameness during walking and 67,4% during trotting. Those owners also considered the success very satisfactory . By comparing the range of motion of the affected elbow joints with the body-condition-score (BCS) and the degree of osteophytosis at the time of the follow-up examination, dogs of group 1 showed a statistically significant correlation. With increasing BCS the degree of osteophytosis increased and the range of motion in the affected joint decreased. A weak significant correlation between the degree of osteophytosis and the range of motion was also found in group 2. The thesis, that the degree of osteophytosis at the time of diagnosis respectively surgery influences the degree of osteophytosis during follow-up examination (independent of the form of therapy) could statistically be confirmed in both groups. A correlation between the degree of osteophytosis and the satisfaction of the patients owners with the arthroscopic therapy could be proven. 100% of the owners, whose dogs showed only mild arthritic changes at the elbows considered the success very satisfactory . Owners of dogs which had moderate to severe arthritic changes at the elbows considered the success poor up to unsatisfactory . Because of the small number of patients in group 2, no correlation between arthrotic changes at the elbows and satisfaction of the owners could be found. Regarding the arthroscopic treatment, a statement can be issued concerning the prognosis for the absence of pain and lameness, on the basis of the degree of lameness, osteophytosis and the arthroscopic findings at the time of surgery. This study proves a statistically highly-significant correlation between the number of fragments at the medial coronoid process in the affected joints, the degree of mobility and the degree of cartilage erosion. The higher the number of fragments, an the lower the degree of mobility, the higher the degree of cartilage damage. 33,3% of the elbow joints with two fragments at the medial coronoid process showed a complete loss of the cartilage surface. All elbow joints with a displaced fragment showed severe cartilage erosions to complete loss of cartilage. 68,2% of the elbow joints with a fissure line at the medial coronoid process showed arthroscopically no signs of cartilage erosion. A correlation between the degree of cartilage lesion and arthrosis in affected elbow joints before arthroscopic treatment could be proven. The degree of osteophytosis in dysplastic elbow joints is not only influenced by the duration of the clinical signs but also by its severity. The greater the erosions of cartilage, the higher the degree of osteophytosis in the affected joints. Of 12 elbow joints showing only chondromalacia of the affected cartilage, 83,3% showed only signs of mild elbow arthrosis. Joints with a complete loss of cartilage showed moderate (50,0%) to severe (25,0%) elbow arthrosis before arthroscopic treatment. The interobserver study showed a highly significant correlation between both examiners concerning the radiographic measurements of maximal osteophyte height at all anatomic localizations in the affected elbow joints. No consistency was found scoring the osteophytosis. Overall, the less experienced examiner (examiner 2) graded the ostophytosis less severe than the more experienced examiner (examiner 1). Independent of the localization of the osteophytosis, examiner 2 diagnosed a lack of osteophytosis more often than examiner 1. Furthermore, the more experienced examiner waived more often the assessment of the height of osteophytosis if the anatomic measuring points could not be identified clearly. The intraobserver study proves the thesis, that the assessment of osteophytosis and the scoring is reliable, even with repeated assessment of those radiographic findings.