Präoperative Diagnostik und operative Behandlung der erworbenen Trochlearisparese

Abstract

Bei zyklovertikalen Schielformen kann sich der fusionale Vergenztonus adaptiv verändern.Eine monokulare Okklusion unterbricht die binokulare Sensorik und hebt die Notwendigkeitfusionaler Vergenz auf, wodurch das genuine Profil der zugrunde liegenden Störunghervortreten soll, was diagnostisch und dosimetrisch relevant ist. Um den Effekt derdiagnostischen Okklusion auf das Motilitätsmuster bei einseitiger Trochlearisparese zuuntersuchen, wurden aus dem operativen Krankengut der Universitätsaugenklinik fürSchielbehandlung und Neuroophthalmologie Gießen 51 Patienten im Alter von sechs bis 78Jahren anhand der Operationsdokumentationen ausgesucht. Bei diesen Patienten wurden vorund unmittelbar nach einer dreitägigen diagnostischen Okklusion die subjektiv lokalisiertenSchielwinkel an der Tangentenskala nach Harms in 2,5 m Distanz mit einem Dunkelrotglasvor dem nichtparetischen Auge gemessen. Statistisch ausgewertet wurden unter anderem dieVertikal- und Zyklodeviation in Primärposition, bei 25° Abduktion des nichtparetischenAuges (in Adduktion des paretischen Auges) und bei 25° Abblick. Unter Okklusion zeigtesich eine statistisch signifikante Zunahme der Zyklodeviation, die mit 1° im Median geringwar, bei großer Variabilität. Die Abnahme der Vertikaldeviation war lediglich im Abblicksignifikant. Die Auswertung zeigt, dass eine diagnostische Okklusion bei erworbenerTrochlearisparese oft, aber nicht regelmäßig zu einer Abnahme der Vertikal- und einerZunahme der Exzyklodeviation führt.Zur operativen Behandlung der Trochlearisparese hat sich bisher keine einheitlicheVorgehensweise durchgesetzt. In dieser Studie wurden daher die Effekte der alleinigenRücklagerung des M. obliquus inferior (OIR), der alleinigen Faltung des M. obliquus superior(OSF) und einer Kombination dieser beiden Operationsverfahren (KOP) untersucht, indemdie Schielwinkel der unterschiedlich operierten Patienten prä- und drei Monate postoperativan der Tangentenskala nach Harms gemessen und statistisch ausgewertet wurden. Hierzuwurden weitere 19 Patienten aus dem Zentrum für Augenheilkunde des UniversitätsklinikumsEssen rekrutiert, die nach denselben Kriterien ausgesucht worden waren und eine OSFerhalten hatten. Das Kopfneigephänomen und die Zyklovertikaldeviationen wurden durch dieKOP stärker reduziert als durch die OIR oder die OSF allein. Besonders im unterenBlickbereich hinterließen die OIR und die OSF größere Restschielwinkel als die KOP. Derstärkere Effekt der KOP in den horizontalen und unteren Blickrichtungen ging im Aufblickmit einem Brown-Syndrom einher. The fundamental motility pattern of cyclovertical strabismus can be modulated by adaptiondue to the compensatory fusional vergence tonus. Monocular occlusion interrupts binocularvision and eliminates the need of fusional vergence. So, diagnostic occlusion may be useful toisolate the genuine profile of the fundamental disorder as an important finding regarding boththe diagnostics of the palsy and the dosage of surgery. In this study, the effect of diagnosticocclusion on the motility pattern of unilateral acquired trochlear nerve palsy was investigated.All together there were 51 patients aged 6 to 78 years with unilateral acquired trochlear nervepalsy who were examined before and after three days of diagnostic occlusion. The subjectivesquint angles localized with a dark red glass in front of the non-paretic eye were measured at adistance of 2.5 m using Harms tangent scale. Vertical and torsional angles in primaryposition, in 25° abduction of the non paretic eye (adduction of the paretic eye), and in 25°down gaze were compared. Diagnostic occlusion caused an increase of excyclodeviationwhich was statistically significant but small, with the median at 1° and large variability. Indown gaze, there was a significant decrease of the hyperdeviation. Concluding the diagnosticocclusion often but not regularly causes a decrease of the vertical and an increase of theexcyclodeviation in patients with acquired trochlear nerve palsy.For surgical treatment of unilateral acquired trochlear nerve palsy there are different surgicaltreatments recommended. In this study, recession of the inferior oblique muscle (OIR),tucking or advancement of the superior oblique tendon (OSF) and the combination of bothprocedures (KOP) were investigated regarding their effect on cyclo-vertical deviation andhead-tilt phenomenon. Squint angles and fields of binocular fusion were measured at adistance of 2.5 m using Harms tangent scale before and three months after surgery. Forinvestigation of the effect of pure OSF, data of additional 19 patients were recruited in theDepartment of Ophthalmology, University of Essen. Head-tilt phenomenon and cyclo-verticaldeviation were more effectively reduced by KOP than by pure IOR or OSF. Especially indowngaze residual squint angles were larger after pure OIR and OSF than after KOP. , buttherefor a Brown-Syndrome often appeared at upgaze. The higher beneficial effect of KOP inthe horizontal and downgaze directions came along with the distracting side effect of Brown ssyndrome in upgaze.