Die Ossifikation der medialen Klavikulaepiphyse in der forensischen Altersdiagnostik zur Feststellung der Vollendung des 21. Lebensjahres – Sonografische Beurteilung und morphologische Ursachen für Differenzen zur Computertomografie und Makroskopie Inauguraldissertation zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin des Fachbereichs Medizin der Justus-Liebig-Universität Gießen vorgelegt von Gonsior, Michael aus Essen Gießen 2017 Aus dem Institut für Rechtsmedizin der Justus-Liebig-Universität Gießen Leiter: Prof. Dr. med. Dr. jur. Reinhard B. Dettmeyer Gutachter: Prof. Dr. med. Marcel A. Verhoff Gutachter: Prof. Dr. med. Gerhard Alzen Tag der Disputation: 15.11.2017 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung ............................................................................................................................... 1 1.1 Die Bedeutung der forensischen Altersdiagnostik am Lebenden ................................. 1 1.3 Zielsetzung dieser Arbeit ............................................................................................... 6 2 Übersicht zu den Manuskripten ............................................................................................ 8 2.1 Erste Publikation.................................................................................................................. 8 2.2 Zweite Publikation ............................................................................................................... 9 2.3 Dritte Publikation .............................................................................................................. 10 3 Manuskripte ........................................................................................................................ 11 3.1 Erste Publikation................................................................................................................ 11 3.2 Zweite Publikation ............................................................................................................. 21 3.3 Dritte Publikation .............................................................................................................. 33 4 Abschlussdiskussion ............................................................................................................ 41 4.1 Falsch positive Bestimmungen des Stadium 4 ............................................................ 41 4.2 Limitationen der Sonografie ........................................................................................ 44 4.3 Vergleichende Beurteilung .......................................................................................... 47 4.4 Schlussfolgerungen...................................................................................................... 48 5 Zusammenfassung ............................................................................................................... 50 5.1 Deutsch ........................................................................................................................ 50 5.2 Englisch (summary) ..................................................................................................... 51 7 Eidesstattliche Erklärung ..................................................................................................... 58 8 Tabellarischer Lebenslauf .................................................................................................... 59 Einleitung 1 1 Einleitung 1.1 Die Bedeutung der forensischen Altersdiagnostik am Lebenden In den letzten Jahrzehnten hat die Migration von Menschen, getrieben von widrigen Umständen wie Krieg, Hunger, politischer Verfolgung oder Armut, in die Bundesrepublik Deutschland zugenommen und erreichte unlängst einen neuen Höhepunkt: Im Jahr 2016 wurden laut dem Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (BAMF) fast 750.000 Asylanträge registriert – mehr als in der gesamten ersten Dekade dieses Jahrhunderts zusammen [1]. Die meisten von Ihnen – 30,3 % – im Alter zwischen 16 und 25 Jahren [1]. Während die Zahl der Asylbewerber anhand offizieller Statistiken genau benannt werden kann, reichen die Schätzungen über die Anzahl illegaler Einwohner, die sich ohne Aufenthaltsstatus und ohne behördliche Registrierung in der Bundesrepublik befinden, von 140.000 [2] bis 1,5 Millionen [3], wobei diese Angaben aus einer Zeit stammen, in der die beschleunigten Migrationsbewegungen der näheren Vergangenheit noch nicht abzusehen waren. Es ist davon auszugehen, dass Menschen aus vielen Herkunftsländern ihr Alter nicht zweifelsfrei belegen können. Gründe sind einerseits fehlende beziehungsweise gefälschte Ausweisdokumente – so legen Antragsteller in Asylverfahren in etwa 80 % der Fälle keinen in der Bundesrepublik Deutschland gültigen Pass vor [4] Andererseits muss die Feststellung des Geburtsdatums in zahlreichen Herkunftsländern als unzuverlässig angesehen werden. Weltweit werden bei etwa 50 Millionen Geburten pro Jahr keine Daten erhoben [5]; das (tag)genaue chronologische Lebensalter ist diesen Menschen selbst womöglich unbekannt. Unser Rechtsstaat hat ein begründetes Interesse, das chronologische Alter dieser Personen mit adäquaten Mitteln so genau wie möglich zu schätzen. Nur so kann die juristische und gesellschaftliche Gleichbehandlung aller in Deutschland lebender Menschen gewährleistet werden. In der medizinischen Wissenschaft hat sich die forensische Altersdiagnostik am Lebenden als Teilgebiet der Rechtsmedizin etabliert. Welche Mittel in diesem Zusammenhang indes adäquat sind, ist Gegenstand teils heftiger Diskussionen – insbesondere wird die Verwendung von Röntgenstrahlung und Einleitung 2 die damit einhergehenden Gesundheitsbelastung zum Zwecke einer Altersschätzung oftmals kritisiert [6–9]. Für die Wahrung der Rechtssicherheit ist keine exakte chronologische Altersfeststellung notwendig. Eine solche wäre angesichts der interindividuellen Divergenz von biologischem und chronologischem Alter wissenschaftlich ohnehin nicht leistbar. Vielmehr ist die Bestimmung der Wahrscheinlichkeit, mit der eine gewisse Person ein bestimmtes Alter bereits überschritten hat, entscheidend [10]. Die dabei relevanten Altersgrenzen variieren je nach Rechtsgebiet: Im deutschen Strafrecht spielt die Vollendung des 14., 18. und 21. Lebensjahres für die Höhe des Strafmaßes eine entscheidende Rolle. Kinder, die zum Zeitpunkt der Tat das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, gelten nach Maßgabe des § 19 Strafgesetzbuch (StGB) als schuldunfähig und damit strafunmündig. Das Jugendstrafrecht, welches im Jugendgerichtsgesetz (JGG) geregelt ist und den Erziehungsgedanken in den Vordergrund stellt, findet seine Anwendung bei Personen, die älter als 13, aber noch jünger als 18 Jahre sind. Dem § 105 JGG folgend ist das Jugendstrafrecht auch auf Heranwachsende im Alter zwischen 18 und 21 Jahren anwendbar, die zum Zeitpunkt der Tat ihrer "sittlichen und geistigen Entwicklung" nach einem Jugendlichen gleichstanden. Mit dem vollendeten 21. Lebensjahr gilt in jedem Fall das Erwachsenenstrafrecht nach StGB. Im deutschen Aufenthalts- (AufenthG) und Asylverfahrensgesetz (AsylVfG) wird das vollendete 16. Lebensjahr als Voraussetzung für die Handlungsfähigkeit der betroffenen Person festgesetzt (§ 12 AsylVfG und § 80 Abs. 1 AufenthG). Somit können nur Personen, die mindestens 16 Jahre alt sind, selbst Prozesshandlungen vornehmen und behördliche oder gerichtliche Schreiben in Empfang nehmen[11].Des Weiteren entscheidet die Handlungsfähigkeit des Betroffenen über die Unterbringung in einer Sammelunterkunft für Asylbewerber oder einer Einrichtung der Jugendhilfe [12, 13]. Im deutschen Zivilrecht bildet die Vollendung des 18. Lebensjahres eine bedeutende Altersgrenze in Vormundschaftssachen zur Bestellung eines gesetzlichen Vertreters: Nur Minderjährige, die nicht unter elterlicher Sorge stehen, können gemäß § 1773 BGB einen Vormund erhalten [12, 14]. Weiterhin relevant ist die Volljährigkeit in Pflegschafts- und Ergänzungspflegschaftsangelegenheiten (§§ 1009 und 1915 BGB) [12, 14]. Einleitung 3 In den meisten anderen europäischen Staaten gelten ebenfalls ähnliche Altersgrenzen mit rechtlichen Konsequenzen [15]. Außerhalb dieser klassischen Rechtsgebiete findet die Altersschätzung beispielsweise im professionellen Sport Anwendung. Internationale Wettkämpfe junger Sportler werden in verschiedenen Altersstufen ausgetragen, von unter 13-Jährigen bis hin zu unter 21-Jährigen [16]. Mögliche Betrugsabsichten betreffen meist eine zu niedrige Altersangabe, um sich durch eine weiter fortgeschrittene physische Entwicklung Vorteile zu verschaffen. Seltener ist eine zu hohe Altersangabe, um zu Wettkämpfen mit Mindestalter zugelassen zu werden [16]. Eine adäquate Altersschätzung im Sport kann nicht nur derartigen Betrug aufdecken und damit zur Chancengleichheit der Teilnehmerbeitragen, sondern auch möglichen Verletzungen vorbeugen, die jüngeren Sportlern widerfahren können, wenn sie gegen ältere Athleten antreten, da dann aufgrund der unterschiedlich weit fortgeschrittenen physischen Entwicklung das Risiko und der Schweregrad einer Verletzung ansteigen [16, 17]. Weitere Einsatzgebiete der Altersdiagnostik wären beispielsweise der Führerscheinerwerb oder das Wahlrecht [18]. 1.2 Aktuelle Methodik der forensischen Altersbestimmung Um das chronologische Alter einer betreffenden Person einschätzen zu können und ihr so die Zugehörigkeit in eine juristisch relevante Alterskategorie nachzuweisen, bedarf es gut untersuchbarer physischer Merkmale, die eine bestimmte messbare Ausprägung mit hoher bis an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit erst ab einem bestimmten chronologischem Alter annehmen. Bis etwa zur Jahrtausendwende herrschte unter den Gutachtern, die das Alter von Personen bestimmen sollten, noch kein Konsens über die geeigneten Methoden. Selbst abwegig anmutende anthropomorphische Vermessungen von Kopf, Knochen, Mund, Nase, Ohren und Zähnen, die Dichte der Schamhaare, sonografische Vermessung innerer Organe oder die Bestimmung der psychosozialen Reife durch Interviews wurden beispielsweise noch bis ins Jahr 2000 in Österreich zum Zwecke der forensischen Altersschätzung praktiziert [19, 20]. Einleitung 4 Im Jahre 2000 gründete sich aus Rechtsmedizinern, Zahnärzten, Radiologen und Anthropologen die Arbeitsgemeinschaft für forensische Altersdiagnostik (AGFAD), welche sich die Vereinheitlichung der angewandten Methoden der forensischen Altersdiagnostik und deren Qualitätssicherung zum Ziel setzte [10]. Die Empfehlungen der AGFAD sind allgemein anerkannt und spiegeln den aktuellen wissenschaftlichen Stand in der forensischen Altersdiagnostik am Lebenden wider. Für die Altersschätzung am jungen Menschen unterscheidet die AGFAD zwischen Verfahren, in denen der Einsatz von ionisierender Röntgenstrahlung nicht gerechtfertigt beziehungsweise gesetzlich legitimiert ist [12] von Verfahren, in denen eine derartige gesetzliche Ermächtigungsgrundlage vorliegt [10, 21]. Hierfür bedarf es nicht zwingend einer medizinischen Indikation mit dadurch verbundenen gesundheitlichen Vorteilen für den Untersuchten, sondern gemäß § 25 Abs. 1 der Röntgenverordnung (RöV) ist der Einsatz ionisierender Strahlung wie dem konventionellen Röntgen oder der Computertomografie auch „in sonstigen durch [das] Gesetz vorgesehenen oder zugelassenen Fällen“ erlaubt [9]. Verbietet sich der Einsatz ionisierender Strahlung, empfiehlt die Arbeitsgemeinschaft als verwendbare Methoden die körperliche Untersuchung mit Erfassung anthropometrischer Maße (Körperhöhe, Körpergewicht, Körperbautyp), sexueller Reifezeichen sowie die klinische Erhebung des Zahnstatus und Gebissbefundes. Im Strafrecht rechtfertigt § 81a der Strafprozessordnung (StPO), im Aufenthaltsrecht § 49 AufenthG eine lege artis durchgeführte Röntgenuntersuchung zum Zwecke der Altersschätzung, sofern für den Betroffenen keine gesundheitlichen Nachteile zu erwarten sind. In strafrechtlichen Verfahren können diese Untersuchungen nach § 81a StPO auch ohne Zustimmung der betreffenden Person durchgeführt werden. Eine Ermächtigungsgrundlage zur Anwendung ionisierender Strahlung besteht des Weiteren aktuell in familiengerichtlichen und aufenthaltsrechtlichen Verfahren sowie im Zusammenhang mit der Gewährung von Sozialleistungen. Auch die Einwilligung des zu Untersuchenden stellt eine mögliche Ermächtigungsgrundlage dar [7]. Sofern eine solche gesetzliche Ermächtigungsgrundlage vorliegt, empfiehlt die AGFAD über die genannten Methoden hinaus eine Röntgenuntersuchung des Gebisses (in Form eines Orthopantomogramms) und der linken Hand [21]. Da mit Vollendung des 18. Einleitung 5 beziehungsweise 21. Lebensjahres die mit allen empfohlenen Untersuchungen erfassten Merkmale (sexuelle Reifeentwicklung, Verknöcherung des Handskeletts, Weisheitszahneruption und -mineralisation) in ihrer Entwicklung abgeschlossen sein können [22–26], spielt die Beurteilung der Verknöcherung der medialen Klavikulaepiphyse in diesen Fällen eine bedeutende Rolle, da das menschliche Schlüsselbein der letzte Knochen im Skelett des erwachsenen Menschen ist, dessen Epiphysenfuge sich schließt [27, 28]. Als Untersuchungsmethode zur Feststellung des Ossifikationsstadiums der medialen Klavikulaepiphyse empfiehlt die AGFAD das konventionelle Röntgen und die Computertomografie [21] – beides Methoden, die eine Strahlenbelastung für den Untersuchten bedingen und damit eine oben erwähnte Ermächtigungsgrundlagevoraussetzen. Aktuell wird die Computertomografie mit Schichtdicken, die drei, besser einen Millimeter nicht überschreiten, präferiert und als Goldstandard bei dieser Fragestellung angesehen [18, 29–34]. Um die individuelle Strahlenbelastung zu minimieren und die Beurteilung der medialen Klavikula in anderen Rechtsgebieten ohne Ermächtigungsgrundlage zum Einsatz ionisierender Strahlung – etwa im Zivil- oder Asylrecht – oder im professionellen Sport zu ermöglichen, wäre zukünftig der Einsatz nicht-ionisierender Methoden wünschenswert, sofern diese zum Zwecke der Altersdiagnostik zumindest ebenso geeignet sind. Seit wenigen Jahren gibt es daher Bestrebungen, neue Verfahren in der Altersdiagnostik zu etablieren, die auf den Einsatz von Röntgenstrahlung verzichten. Die Verknöcherung der medialen Klavikula wurde mittels Ultraschall [33, 35–37] oder Magnetresonanztomografie (MRT) [38–40]untersucht. Pilotstudien konnten für beide Verfahren zeigen, dass eine Beurteilung des Verknöcherungsgrades der medialen Klavikula grundsätzlich möglich erscheint [35, 37, 39, 40]. Da sich die zugrunde liegende Technik der verschiedenen bildgebenden Verfahren voneinander unterscheidet, kann man nicht davon ausgehen, dass sie zwangsläufig bei der Bestimmung der Ossifikation der medialen Klavikula zu identischen Ergebnissen führen [31, 33, 41]. Aus diesem Grund werden modalitätenspezifische Referenzstudien empfohlen [21, 31]. Einleitung 6 Andere Körperregionen, deren Untersuchung die AGFAD aktuell nicht empfiehlt, sind derzeit Gegenstand der Forschung und werden im Hinblick auf ihre knöcherne Entwicklung mit strahlungsfreien Methoden für die Nutzung zur Altersschätzung untersucht. Es liegen bereits sonografische Studien zur Beurteilung der Verknöcherung von Hand und Handgelenk [42–44], des Olekranons [45], der Beckenkammapophyse [44, 46], des Trochanter major femoris [47] und der distalen Fibulaepiphyse [48] sowie zur Bestimmung der Knorpeldicke des Femurkopfes [49] vor. Mithilfe der Magnetresonanztomografie wurde bislang die Ossifikation von Hand und Handgelenk [50–52], distaler Femurepiphyse [53, 54], proximaler [53, 55], distaler Tibiaepiphyse [56, 57] sowie des Kalkaneus [57] evaluiert. 1.3 Zielsetzung dieser Arbeit Diese Arbeit möchte einen Beitrag zu der Frage leisten, ob die sonografische Untersuchung der medialen Klavikulaepiphysezum Nachweis der Vollendung des 18. beziehungsweise 21. Lebensjahres geeignet ist. In einer Vorarbeit von Quirmbach et al. [35], die dasselbe Ultraschallsystem wie in der vorliegenden Arbeit verwendeten, konnte gezeigt werden, dass die sonografische Bestimmung des Ossifikationsgrades der medialen Klavikulaepiphyse grundsätzlich möglich ist. Sie untersuchten 77 Männer kaukasoider Herkunft im Alter zwischen 18 und 24 Jahren (Mittelwert 21,4 Jahre; Median 21,2 Jahre). Von den 42 Teilnehmern über 21 Jahren wiesen 25 (60 %) beidseits und 5 (12 %) einseitig eine sonografisch vollständige Fusion der medialen Klavikulaepiphyse auf. Unter den 35 Probanden, die das 21. Lebensjahr noch nicht vollendet hatten, konnte das Stadium 4 bei 3 Männern (8,5 %) beidseits und bei weiteren 3 Teilnehmern (8,5 %) auf einer Körperseite nachgewiesen werden. Aus den Ergebnissen schlussfolgerten sie, dass die sonografische Feststellung einer kompletten Fusion der medialen Schlüsselbeinepiphyse nicht mit der für das Strafrecht nötigen Sicherheit als Kriterium für ein bereits vollendetes 21. Lebensjahr dienen könne. Eine wichtige Frage, die sich Quirmbach et al. [35] stellten und zu deren Beantwortung die vorliegende Arbeit beitragen möchte, ist, ob in den „falsch positiven“ Fällen, bei denen das Stadium 4 diagnostiziert wurde, obwohl die Probanden das 21. Lebensjahr Einleitung 7 noch nicht abgeschlossen hatten, tatsächlich eine vollständige Fusion der medialen Klavikulaepiphyse mit dem übrigen Schlüsselbeinkörper vorgelegen hat oder ob noch eine sonografisch nicht erkennbare Epiphysenfuge vorhanden war, die man mittels anderer radiologischer Methoden wie der CT gesehen hätte. Im ersten Teil dieser Arbeit wurden daher erstmals die sonografisch bestimmten Ergebnisse der Ossifikationsstadien der medialen Klavikulaepiphyse am selben Individuum mit zeitgleich erhobenen CT-Daten und der makroskopischen Bewertung verglichen [33](1)*. In zweiten Teil [58](2) sollten die Untersuchungen von Quirmbach et al. [35] an einem größeren Patientenkollektiv mit einem breiteren Altersspektrum (14 bis 26 Jahre), das beide Geschlechter umfasst, fortgeführt werden. Mit 414 Probandinnen und Probanden, deren Ossifikationsgrad der medialen Schlüsselbeine getrennt für beide Körperseiten bestimmt wurde, ist die vorliegende Arbeit die bislang umfangreichste mit diesem Untersuchungsgegenstand. Unter der Annahme von falsch positiven Bestimmungen der vollständigen Verknöcherung der medialen Klavikula, war die Intention des dritten Teils [59](3), morphologische Charakteristika zu identifizieren, die auf die Gefahr einer fehlerhaften Stadienzuweisung hindeuten, und damit die sonografische Differenzierung einer noch nicht begonnenen von einer bereits komplett durchlaufenen Ossifikation des medialen Schlüsselbeines zu erleichtern. *Ziffern in runden Klammer verweisen auf eigene Arbeiten als Bestandteil dieser Arbeit Übersicht zu den Manuskripten 8 2 Übersicht zu den Manuskripten 2.1 Erste Publikation Bibliografische Angaben: Gonsior M, Ramsthaler F, Gehl A, Verhoff MA (2013) Morphology as a cause for different classification of the ossification stage of the medial clavicular epiphysis by ultrasound, computed tomography, and macroscopy. Int J Legal Med 127:1013-1021. doi: 10.1007/s00414-013-0889-5 Eigenanteile der beteiligten Autoren: Gonsior, Michael: Konzeption der Studie. Hauptverantwortliche Durchführung, Auswertung und Interpretation der Studie. Entwurf der Publikation und der Revisionen Ramsthaler, Dr. med. Dr. univ. (H) Frank: Konzeption der Studie, Korrektur der Publikation und der Revisionen Gehl, Dr. med. Axel: Hilfe bei der Durchführung der Studie, Korrektur der Publikation und der Revisionen Verhoff, Prof. Dr. med. Marcel A.: Leiter der Studiengruppe und Betreuer des Doktoranden. Konzeption der Studie. Unterstützung bei Durchführung, Auswertung und Interpretation. Korrektur der Publikation und der Revisionen. Korrespondierender Autor. Inhaltsangabe: In dieser Arbeit wurde der Ossifikationsgrad der medialen Schlüsselbeine von fünf männlichen Leichen im Alter zwischen 15,8 und 28,8 Jahren sowohl sonografisch, computertomografisch sowie teilweise makroskopisch untersucht. In sieben von zehn Fällen stimmten die ermittelten Verknöcherungsstadien zwischen der Sonografie und der Computertomografiemit der dünnsten Schichtdicke von 0,6 mm nicht überein, während Letztere in allen überprüften Fällen zu den gleichen Resultaten wie die makroskopische Begutachtung gelangte. Nach der Diskussion über die Gründe für die deutlichen Unterschiede zwischen Sonografie und CT, wurde geschlussfolgert, dass nach den vorliegenden Ergebnissen die sonografische Bestimmung des Ossifikationsgrades der medialen Klavikula nicht die Computertomografie als Goldstandard ablösen kann. Übersicht zu den Manuskripten 9 2.2 Zweite Publikation Bibliografische Angaben: Gonsior M, Ramsthaler F, Birngruber C, Obert M, Verhoff MA (2016) The completely fused medial clavicular epiphysis in high-frequency ultrasound scans as a diagnostic criterion for forensic age estimations in the living. Int J Legal Med 130:1603-1613.doi: 10.1007/s00414-016-1435-z Eigenanteile der beteiligten Autoren: Gonsior, Michael: Konzeption der Studie. Hauptverantwortliche Durchführung, Auswertung und Interpretation der Studie. Entwurf der Publikation und der Revisionen Ramsthaler, Dr. med. Dr. univ. (H) Frank: Konzeption der Studie, Korrektur der Publikation und der Revisionen Birngruber, Dr. med. Christoph: Hilfe bei der Durchführung der Studie, Korrektur der Publikation und der Revisionen Obert, Dr. rer. nat. Martin: Konzeption der Studie , Korrektur der Publikation und der Revisionen Verhoff, Prof. Dr. med. Marcel A.: Leiter der Studiengruppe und Betreuer des Doktoranden. Konzeption der Studie. Unterstützung bei Durchführung, Auswertung und Interpretation. Korrektur der Publikation und der Revisionen. Korrespondierender Autor. Inhaltsangabe: Die Ergebnisse der sonografischen Bestimmung des Ossifikationsgrades der medialen Klavikula an 414 Probandinnen und Probanden im Alter zwischen 14 und 26 Jahren wurden in dieser Publikation dargestellt. Das abschließende Verknöcherungsstadium 4 fand sich über alle Altersgruppen verteilt. Aufgrund der bisher veröffentlichten Literatur wurde geschlussfolgert, dass zumindest bei den 31 Teilnehmern unter 17 Jahren das Stadium 4 fälschlicherweise bestimmt wurde und mögliche Ursachen für dieses Phänomen diskutiert. Wegen dieser häufigen falsch positiven Stadienzuweisung wird auch hier resümiert, dass die Sonografie die CT nicht als Untersuchungsmethode der ersten Wahl ablösen könne. Übersicht zu den Manuskripten 10 2.3 Dritte Publikation Bibliografische Angaben: Gonsior M, Ramsthaler F, Birngruber C, Obert M, Verhoff MA (2016) Morphologie der sonographisch vollständig fusionierten medialen Claviculaepiphyse. Rechtsmedizin 26:507-513. doi:10.1007/s00194-016-0127-9 Eigenanteile der beteiligten Autoren: Gonsior, Michael: Konzeption der Studie. Hauptverantwortliche Durchführung, Auswertung und Interpretation der Studie. Entwurf der Publikation und der Revisionen Ramsthaler, Dr. med. Dr. univ. (H) Frank: Konzeption der Studie, Korrektur der Publikation und der Revisionen Birngruber, Dr. med. Christoph: Hilfe bei der Durchführung der Studie, Korrektur der Publikation und der Revisionen Obert, Dr. rer. nat. Martin: Konzeption der Studie , Korrektur der Publikation und der Revisionen Verhoff, Prof. Dr. med. Marcel A.: Leiter der Studiengruppe und Betreuer des Doktoranden. Konzeption der Studie. Unterstützung bei Durchführung, Auswertung und Interpretation. Korrektur der Publikation und der Revisionen. Korrespondierender Autor. Inhaltsangabe: Die Intention dieser Arbeit war es morphologische Charakteristika zu identifizieren, welche die sonografische Unterscheidung der Verknöcherungsstadien 1 und 4 erleichtern. Die Sonogramme von allen als Stadium 4 bewerteten medialen Schlüsselbeinen des Probandenkollektivs wurden retrospektiv in sechs definierte Morphologien eingeteilt. Die Verteilung dieser Morphologien auf das Alter, Geschlecht und die Schallrichtung wurden analysiert. Dabei wurde die These aufgestellt, dass lang gestreckte, flach abfallende ebenso wie stempelförmig aufgetriebene Konvexitäten der medialen Klavikula Normvarianten entsprechen und daher nicht als Kriterium für eine vollständige Verknöcherung der Epiphyse angesehen werden sollten.Eine sichere Unterscheidung der Ossifikationsstadien 1 und 4 anhand der Sonomorphologie gelang indes nicht. Manuskripte 11 3 Manuskripte 3.1 Erste Publikation Gonsior M, Ramsthaler F, Gehl A, Verhoff MA (2013) Morphology as a cause for different classification of the ossification stage of the medial clavicular epiphysis by ultrasound, computed tomography, and macroscopy. Int J Legal Med 127:1013-1021. doi: 10.1007/s00414-013-0889-5 Manuskripte 12 Manuskripte 13 Manuskripte 14 Manuskripte 15 Manuskripte 16 Manuskripte 17 Manuskripte 18 Manuskripte 19 Manuskripte 20 Manuskripte 21 3.2 Zweite Publikation Gonsior M, Ramsthaler F, Birngruber C, Obert M, Verhoff MA (2016) The completely fused medial clavicular epiphysis in high-frequency ultrasoundscans as a diagnostic criterion for forensic age estimations in the living. Int J Legal Med 130:1603-1613. doi: 10.1007/s00414-016-1435-z Manuskripte 22 Manuskripte 23 Manuskripte 24 Manuskripte 25 Manuskripte 26 Manuskripte 27 Manuskripte 28 Manuskripte 29 Manuskripte 30 Manuskripte 31 Manuskripte 32 Manuskripte 33 3.3 Dritte Publikation Gonsior M, Ramsthaler F, Birngruber C, Obert M, Verhoff MA (2016) Morphologie der sonographisch vollständig fusionierten medialen Claviculaepiphyse. Rechtsmedizin 26:507-513. doi:10.1007/s00194-016-0127-9 Manuskripte 34 Manuskripte 35 Manuskripte 36 Manuskripte 37 Manuskripte 38 Abschlussdiskussion 39 Abschlussdiskussion 40 Abschlussdiskussion 41 4 Abschlussdiskussion 4.1 Falsch positive Bestimmungen des Stadium 4 Die zeitlichen Abläufe bei der Verknöcherung der medialen Klavikulaepiphyse wurden in zahlreichen Studien eingehend untersucht. Die vollständige Fusion dieser Epiphyse mit dem Schlüsselbeinkörper wurde in anatomischen Untersuchungen [27, 28, 60–63] erstmals im Alter von 20 Jahren beschrieben [28]. Radiologische Studien, welche die mediale Klavikula mittels konventionellem Röntgen [39, 64, 65], Computertomografie [18, 29, 32, 66–69]oder Magnetresonanztomografie [38–40] untersuchten, beobachteten – von einem Ausreißer abgesehen [39] – die lückenlose Fusion am Ende der zweiten beziehungsweise am Beginn der dritten Lebensdekade – frühestens jedoch mit 17 Jahren [18]. Auf Grundlage dieser Daten besteht der allgemeine Konsens, dass die vollständige Fusion der medialen Klavikulaepiphyse mit dem übrigen Schlüsselbeinkörper(ab Stadium 4 nach Schulz et al. [64]). die Vollendung des 18. Lebensjahres mit der für das Strafrecht notwendigen Sicherheit nachweist [70]. Der Einteilung für die sonografische Bestimmung der Schlüsselbeinossifikation von Schulz et al. [37] folgend ist das sonomorphologische Korrelat dieser kompletten Fusion eine in allen Schallrichtungen lückenlos konvex abgerundet erscheinende mediale Klavikula, was als Stadium 4 definiert wurde. Dieses Stadium wurde in der dieser Arbeit allerdings in nicht unerheblichem Maße bei den minderjährigen Versuchsteilnehmern beobachtet (2). So findet es sich bei 32 von 264 Probanden (12,1 %), die zum Zeitpunkt der Untersuchung das 18. Lebensjahr noch nicht abgeschlossen hatten, mindestens auf einer der beiden Körperseiten. Dieses Resultat lässt sich angesichts der oben aufgeführten Literatur nur durch eine fehlerhafte, „falsch positive“ Bewertung erklären. In der ersten Publikation dieser Arbeit [33](1) konnte zunächst gezeigt werden, dass für die sonografische Beurteilung einer medialen Klavikula als Ossifikationsstadium 4 nicht zwingend eine vollständige Fusion erforderlich ist. Es wurden Fälle vorgestellt, die sonografisch aufgrund ihrer in allen Schallrichtungen zu sehenden konvexen Abrundungen als Stadium 4 bewertet wurden, obwohl sie sich tatsächlich noch im Entwicklungsprozess befanden, wie computertomografisch und makroskopisch nachgewiesen werden konnte [33](1). So wurden von den sechs Klavikeln, die sich computertomografisch noch in Entwicklung befanden (Stadien 2 und 3), vier durch die Abschlussdiskussion 42 Ultraschalluntersuchung als Stadium 4 bewertet. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit den oben genannten zahlreichen falsch positiven Bewertungen von medialen Schlüsselbeinen bei Minderjährigen als Stadium 4 in der zweiten Publikation (2). Allerdings beruht die vergleichende Untersuchung des Verknöcherungsstatus der medialen Klavikula zwischen Computertomografie, Sonografie und Makroskopie lediglich auf der relativ geringen Zahl von 5 (verstorbenen) Individuen bzw. 10 Schlüsselbeinen. Andererseits muss dies vor dem Hintergrund betrachtet werden, dass selbst in einem größeren rechtsmedizinischen Institut naturgemäß wenig Verstorbene in der relevanten Altersgruppe untersucht werden. Dennoch erscheint es wünschenswert, die hier dargelegten Ergebnisse in einer umfangreicheren Untersuchung zu verifizieren. Des Weiteren konnte an einem Einzelfall gezeigt werden, dass sich ungewöhnlich konfigurierte mediale Schlüsselbeine, die sich noch in Entwicklung befinden, sonografisch nicht immer von einer vollständig ausgereiften Klavikula im Stadium 4 unterscheiden[33](1). In dem beschriebenen Fall handelte es sich um eine becherförmige mediale Klavikula, in deren Einkerbung sich ein knöchernes Ossifikationszentrum befand, welches vor den Ultraschallwellen abgeschirmt und damit nicht erkennbar war. Trotz des geforderten Wissens des Untersuchers um Normvarianten [71, 72], war hier die Identifikation dieser Formvariante sonografisch unmöglich, da diese methodenbedingt nicht vollständig dargestellt werden konnte.Dabei offenbart sich ein bedeutender Unterschied der sonografischen gegenüber der computertomografischen Bestimmung des Ossifikationsstadiums der medialen Klavikulaepiphyse: Während bei der Letztgenannten die Epiphyse in ihrer gesamten Zirkumferenz in parallel zueinander verlaufenden Schichtbildern ohne störende Überlagerungen dargestellt wird und somit verhältnismäßig leicht etwaige Normvarianten erkannt werden können, stellt die Sonografie lediglich die dem Schallkopf zugewandte Knochenkontur dar, so dass ein Großteil der Epiphyse im Schallschatten verborgen bleibt und somit die Identifikation von Varianten zumindest sehr erschwert, wenn nicht sogar unmöglich macht. Wittschieber et al. [72] wiesen darauf hin, dass nicht geklärt ist, ob und in wie weit sich die Entwicklung von Formvarianten der Norm sich mit dem gängigen Einteilungsschema beschreiben lässt, weswegen eine Stadieneinteilung in diesen Fällen unterbleiben sollte. Die inkorrekte Stadienzuweisung von Normvarianten ist – bezogen auf die computertomografische Untersuchung – der häufigste Fehler, dem Untersucher bei der Beurteilung der Abschlussdiskussion 43 Verknöcherung der medialen Klavikulaepiphyse aufliegen können [72]. Belastbare Aussagen über die Prävalenz von Normvarianten des medialen Schlüsselbeins sind nicht verfügbar. In einer computertomografischen Studie von Wittschieber et al. [66] wurden 97 von 572 Fälle (13,8 %) hauptsächlich aufgrund von Normvarianten ausgeschlossen. Dies zeigt, dass die Häufigkeit von außergewöhnlichen, nicht beurteilbaren Formen der medialen Klavikula nicht zu vernachlässigen ist. Allein aufgrund der kaum möglichen Identifikation dieser Varianten ist die Eignung der Sonografie zur Ossifikationsbestimmung der medialen Klavikula im Rahmen der forensischen Altersdiagnostik kritisch zu betrachten. In der Vorarbeit von Quirmbach et al. [35] konnte bereits gezeigt werden, dass die sonografische Feststellung des Ossifikationsstadiums 4 die Vollendung des 21. Lebensjahres wohl nicht mit der für das Strafrecht notwendigen Sicherheit nachweisen kann. Bei sechs von 35 Probanden (17,1 %), die jünger als 21 Jahre als waren, fanden sie das Stadium 4 auf mindestens einer Körperseite. Sie warfen die Frage auf, ob in diesen Fällen tatsächlich vollständig entwickelte Schlüsselbeine vorgelegen haben oder ob noch Epiphysenfugen vorhanden waren, die lediglich sonografisch nicht zu erkennen waren. In der ersten Publikation dieser Arbeit konnte genau dieser Umstand nachgewiesen werden [33](1): Bei einem 20-jährigen Verstorbenen (Proband 2) wurde sonografisch ein Stadium 4 bestimmt, während sich in der Computertomografie ein Stadium 3 darstellte, da noch Reste der Epiphysenfugen vorhanden waren, die sich im dorsokaudalen Bereich der medialen Klavikula befanden. Das Ossifikationszentrum der medialen Klavikulaepiphyse erscheint vor allem im dorsalen beziehungsweise posterioren Bereich[73]. Da dieser sonografisch besonders schlecht einsehbar ist, ist es möglich, dass deswegen Knochenkerne im Ultraschall übersehen werden. Auf diese Weise können Schlüsselbeine, die sonografisch konvex konfiguriert sind, aber dennoch Knochenkerne besitzen, als Stadium 4 fehlgedeutet werden (2)(3). Auch dieser Umstand kann zu den falsch positiven Fällen im zweiten Teil dieser Arbeit beigetragen haben. Da ein Altersgutachten gemäß den Empfehlungen der AGFAD auf der kombinierten Anwendung mehrerer Untersuchungsmethoden aufbaut [12, 21], sind fatale Konsequenzen bei einer falsch positiven Bewertung der Schlüsselbeinverknöcherung als Stadium 4 für den Beschuldigten nicht anzunehmen, sofern die anderen verwendeten Abschlussdiskussion 44 Methoden valide und reliable Ergebnisse liefern. Da die Beurteilung der Ossifikation der medialen Klavikulaepiphyse jedoch gerade in solchen Grenzfällen Verwendung findet, bei denen andere untersuchte Merkmale bereits ausgereift sind, sind negative Konsequenzen für den Betroffenen durchaus möglich. Auf Grundlage der Ergebnisse dieser Arbeit sind falsch positive sonografische Beurteilungen der medialen Klavikulaepiphyse zu häufig, als dass dieses bildgebende Verfahren mit genügender Vertrauenswürdigkeit in der forensischen Altersdiagnostik eingesetzt werden könnte. 4.2 Limitationen der Sonografie Bei dem Vergleich zwischen Computertomografie, Sonografie und Makroskopie konnte neben der oben beschriebenen eingeschränkten Einsehbarkeit im Vergleich zur Computertomografie eine weitere Limitation der sonografischen Bestimmung der Verknöcherung der medialen Klavikulaepiphyse demonstriert werden, die zwar nicht für falsch positive Bestimmungen des Stadium 4 verantwortlich sein kann, dennoch den Stellenwert der Sonografie in der forensisches Altersschätzung weiter limitiert [33](1): Bildartefakte in den Sonogrammen können Lücken in der Knochenkontur der medialen Klavikula imitieren und somit zu einer falsch zu niedrigen Stadieneinteilung führen. Im beschriebenen Fall wurde statt des computertomografisch nachgewiesenen Stadium 4 bei einem 28-jährigen Mann (Proband 4) das Stadium 3 diagnostiziert. Darüber hinaus konnte dargestellt werden, dass Ossifikationszentren durch sonografische Bildartefakte imitiert werden können. Zwar konnten die identifizierten Artefakte in dieser Arbeit durch leichte Bewegung des Schallkopfes als solche erkannt werden, jedoch bleibt die Unsicherheit darüber, in wie vielen Fällen dies an den lebenden Probanden nicht auffiel und die Bildartefakte als etwaige Knochenkerne eingestuft wurden. Wie häufig derartige Bildartefakte das Ergebnis der Bewertung beeinflussen, ist also unbekannt. Dies könnte gegebenenfalls in zukünftigen Forschungsvorhaben beantwortet werden, die eine größere Fallzahl umfassen und mehrere Methoden an denselben Individuen vergleichen. Anders als bei den übrigen genannten radiologischen Methoden handelt es sich bei der Sonografie um ein dynamisches Untersuchungsverfahren, dessen Bilder in Echtzeit Abschlussdiskussion 45 dargestellt werden. Dadurch übt die praktische Erfahrung des jeweiligen Untersuchers, seine individuelle Untersuchungstechnik sowie das theoretische Wissen einen deutlich ausgeprägten Einfluss auf das Untersuchungsergebnis aus. Beispielsweise kann bereits eine geringfügig unterschiedliche Haltung des Schallkopfes zu einer abweichenden Interpretation der Sonogramme führen, wie in der ersten Veröffentlichung dieser Arbeit am Beispiel des durch Bildartefakte vorgetäuschten knöchernen Ossifikationszentrum gezeigt werden konnte [33](1). Nicht nur objektive Einflüsse, wie die verwendete Ultraschallfrequenz, sondern auch subjektive Parameter können eine Wirkung auf die Bestimmung der Ossifikationsstadien haben. Nach der Definition des Stadium 4 nach Schulz et al. [37] bleibt offen, welcher Grad der Konvexität nötig ist, um als Kriterium für ein Stadium 4 gewertet zu werden. So kann eine gering ausgeprägte Abrundung der medialen Klavikula (Morphologie I nach (3)) für den einen Untersucher bereits eine Konvexität im Sinne der Stadieneinteilung nach Schulz et al. [37] darstellen, während ein anderer dies mit dem selben Sonografiesystem als abrupt abbrechendes Ende (Stadium 1) interpretiert[33](1). Andererseits war die Interobserver-Reliabilität in dieser Arbeit mit einem Cohens Kappa von 0,974 sehr hoch (2). Allerdings wurde nur ein kleiner Teil der insgesamt untersuchten Individuen von zwei Untersuchern begutachtet (52 von 414 Probanden, 12,6 %). Zudem waren alle diese Versuchspersonen Rekruten der Bundeswehr, so dass den Untersuchern ihre anzunehmende Volljährigkeit bewusst war und man somit nicht mehr von einer Verblindung des Patientenalters ausgehen kann. Daher ist eine Tendenz bei uneindeutigen Fällen, bei denen die Unterscheidung der Stadien 1 und 4 schwer fiel, hin zum Stadium 4 zu vermuten, was zu einer Verzerrung der Interobserver-Reliabilität geführt haben könnte (2). Auf der anderen Seite gelangten sowohl Quirmbach et al. [35] in ihrer Pilotstudie mit 77 Männern mit einer hundertprozentigen Übereinstimmung zwischen den beiden Untersuchern, als auch Schulz et al. [36] bei 61 Probanden mit einem Cohens Kappa von 0,969 zu sehr hohen Interobserver-Übereinstimmungen. Bei computer- und magnetresonanztomografischen Untersuchungen, die als weniger untersucherabhängig gelten, wurden hingegen wesentlich niedrigere Übereinstimmungsraten gemessen. So rangieren die Interrater-Reliabilitäten in Studien, die den Goldstandard CT verwendeten [18, 67, 69, 72], zwischen 0,470 [72] und 0,800 Abschlussdiskussion 46 [67]. In Studien, in denen die Verknöcherung der medialen Klavikula mittels MRT untersucht wurden [38, 69], konnten Übereinstimmungen zwischen den Untersuchern mit Werten zwischen 0,685 [69] und 0,76 [38] ermittelt werden. Wenngleich diese Werte in der überwiegenden Mehrheit gute Übereinstimmungen zwischen den beteiligten Untersuchern widerspiegeln, liegen sie doch deutlich unter den für die Sonografie erhaltenen Ergebnissen. Es ist jedochkaum vorstellbar, dass die Sonografie, deren Untersucherabhängigkeit als bedeutsamer Nachteil gilt [36, 45, 46], wesentlich bessere Interrater-Reliabilitäten bietet, als Verfahren wie CT und MRT, die mutmaßlich eine objektivere Bewertung erlauben. Daher erscheint eine Validierung der Interobserver-Übereinstimmung bei der sonografischen Bestimmung des Ossifikationsgrades der medialen Klavikula an einer umfangreicheren Fallzahl unter strikter Einhaltung der Verblindung des Probandenalters wünschenswert (2). Neben dem Ausmaß der Konvexität kann deren Morphologie für Erschwernisse bei der sonografischen Beurteilung der medialen Klavikula sorgen. Im dritten Teil dieser Arbeit (3) konnten insgesamt sechs unterschiedliche Sonomorphologien von vollständig fusionierten Epiphysen im Stadium 4 identifiziert werden, die sich in Grad und Form der Abrundung der Knochenkontur in den Sonogrammen unterscheiden. Es kann vermutet werden, dass nicht alle beschriebenen Morphologien zwangsläufig als Korrelat einer vollständigen epiphysären Fusion zu verstehen sind, da sie entweder vorrangig bei den minderjährigen Probanden vorkommen (flache, lang gezogene Konvexitäten der Morphologien IV und V) oder ausschließlich aus kaudaler Schallrichtung zu sehen sind (Stempelform der Morphologie VI). Am ehesten handelt es sich bei diesen sonografischen Konfigurationen um Normvarianten, was durch einen Vergleich mit anderen bildgebenden Verfahren wie dem Goldstandard CT bestätigt werden könnte. Die hier beschriebenen Limitationen der sonografischen Bestimmung des Verknöcherungsstatus der medialen Klavikulaepiphyse basieren entweder auf Vermutungen oder sind nur durch eine geringe Fallzahl belegt, was Ihre Aussagekraft einschränkt. Zusammen betrachtet stellen sie jedoch den Stellenwert der Sonografie zum Zwecke des Nachweises einer Volljährigkeit in der forensischen Altersdiagnostik in Frage, so dass zumindest bis zu einer Klärung der genannten Problemfelder, die Sonografie der medialen Klavikula in der forensischen Altersdiagnostik nicht geeignet ist, den aktuellen Goldstandard Computertomografie abzulösen. Abschlussdiskussion 47 4.3 Vergleichende Beurteilung Auffallend ist vor allem der Unterschied zwischen den Ergebnissen dieser Arbeit und den Untersuchungen von Schulz et al. [36, 37], die ebenfalls die sonografische Bestimmung des Ossifikationsgrades der medialen Klavikulaepiphyse untersucht haben [36, 37]. Im Gegensatz zu der vorliegenden Arbeit beobachteten sie das Stadium 4 in ihrer Studie [36], die 616 Individuen im Alter zwischen 10 und 25 Jahren einschloss, bei keiner Probandin unter 18 Jahren bzw. bei keinem Probanden unter 19 Jahren. Sie kommen damit zu dem Ergebnis, ein durch eine Ultraschalluntersuchung nachgewiesenes Stadium 4 belege die Vollendung des 18. Lebensjahres. Allerdings fanden auch sie das Stadium 1 über alle untersuchten Altersklassen hinweg bis in das 26. Lebensjahr verteilt. Studien mit der Computertomografie – dem aktuellen Goldstandard, die genügend Daten für eine statistische Auswertung für das Stadium 1 bieten [18, 29, 32, 66], fanden dieses Ossifikationsstadium hingegen lediglich bis zu einem maximalen Alter von 18 Jahren [18].Schulz et al. erklären sich das Vorkommen dieses Stadiums in ihrer Studie bei wesentlich älteren Patienten mit Normvarianten, die zwar ein Ossifikationszentrum aufwiesen, welches aber aufgrund ihrer aberranten Morphologie nicht sonografisch zu erfassen sei [36]. Unerwähnt lassen die Autoren die Möglichkeit, dass es sich auch um vollständig verknöcherte mediale Klavikel im Stadium 4 handeln könnte, die sich sonografisch nicht konvex darstellen oder deren Konvexität zu gering ausgeprägt ist, um sie mit dem verwendeten Ultraschallsystem mit einer relativ geringen Frequenz von 7,5 MHz [36] erkennen zu können. In der vorliegenden Arbeit fand ein Sonograf mit einer hochfrequenten Schallfrequenz im Bereich von 12 – 15 MHz Anwendung, der im Vergleich zu dem niederfrequenten System zwar eine geringere Eindringtiefe des Ultraschalls und damit eine weniger vollständige Beurteilung der medialen Klavikulaepiphyse erlaubt, dafür aber eine bessere Auflösung und Differenzierbarkeit des Gewebes bietet. Daher ist es möglich, dass Schlüsselbeine mit gering ausgeprägten, aus allen Schallrichtungen sichtbaren Konvexitäten (v.a. Morphologie I nach (3)) mit dem hochfrequenten Ultraschallsystem als Stadium 4 gewertet werden, während mit dem niederfrequenten Sonografen diese geringgradigen Abrundungen nicht zu erkennen sind. Ob und in wieweit sich die Bewertung mit unterschiedlichen Schallfrequenzen tatsächlich unterscheidet, könnten zukünftige Untersuchungen zeigen, die hoch- und niederfrequente Ultraschallsysteme an denselben Patienten vergleichen. Abschlussdiskussion 48 Die Schwierigkeit in der Differenzierung der Stadien 1 und 4 mit falsch positiven Bewertungen der Klavikulaepiphysen von Minderjährigen als Stadium 4 ist kein exklusives Problem der Sonografie. Während bei der computertomografischen Bewertung diese Problematik als sechsthäufigste Fehlerquelle lediglich in 1 % der Fälle identifiziert wurde [72], scheint sie bei der magnetresonanztomografische Beurteilung wesentlich häufiger anzutreffen sein: So bestimmten Hillewig et al. [38] bei 14,1 % ihrer untersuchten Probanden unter 20 Jahren (elf Individuen) ein Stadium 4, das sie nachträglich durch den röntgenologischen Nachweis einer offenen distalen Radiusepiphysenfuge zum Stadium 1 korrigieren mussten. Der prozentuale Anteil ihrer falsch positiven Zuweisungen des Stadium 4 ähnelt denen in dieser Arbeit. Wenn aber in der MRT, einem Verfahren, das im Vergleich zur Sonografie als weniger untersucherabhängig gilt, bereits derart häufig die Unterscheidung der Stadien 1 und 4 problematisch ist, erscheint es schwer vorstellbar, dass dieses Phänomen in der Sonografie keinen Stellenwert haben sollte. Sowohl in dieser Arbeit (2) als auch in der von Schulz et al. [36] wurde nur ein geringer Anteil der Teilnehmer von zwei Untersuchern untersucht. Die jeweils hohen Übereinstimmungen sprechen in beiden Arbeiten für eine hohe Reliabilität der erhobenen Ergebnisse. Dennoch basiert der Widerspruch zwischen den beiden Untersuchungen größtenteils auf den Ergebnissen von Einzelpersonen, so dass zum jetzigen Zeitpunkt nicht zweifelsfrei geklärt werden kann, ob die sonografische Bestimmung des Ossifikationsstadiums der medialen Klavikulaepiphyse mit der für das Strafrecht notwendigen Sicherheit die Vollendung des 18. Lebensjahres nachweisen kann. 4.4 Schlussfolgerungen In dieser Arbeit konnten mehrere Limitationen für die sonografische Bestimmung des Verknöcherungsstatus der medialen Klavikulaepiphyse beschrieben werden. Die Anzahl der aufgrund der bisherigen Literatur augenscheinlich falsch positiven Bestimmungen des Stadium 4 bei den unter 18-Jährigen erscheint mit 12,1 % zu hoch, als dass dieses Verfahren im Rahmen der forensischen Altersdiagnostik mit genügend hoher Sicherheit verwendet werden könnte. Gründe hierfür sind unter anderem in der Abschlussdiskussion 49 erschwerten Unterscheidung der Stadien 1 und 4 und sonografisch nicht erkennbaren Normvarianten zu suchen. (2) Im Vergleich mit dem aktuellen Goldstandard – der Computertomografie mit Schichtdicken unter ein Millimeter – weichen die sonografisch ermittelten Ossifikationsstadien häufiger ab; in sechs von sieben Fällen wäre das zum Nachteil des Betroffenen gewesen. Computertomografisch erkennbare Reste der Epiphysenfuge können unter Umständen im Ultraschall nicht gesehen werden, während sonografische Bildartefakte Lücken in der medialen Klavikulaepiphyse und ebenso knöcherne Ossifikationszentren imitieren können. [33](1) Es konnten sechs unterschiedliche Sonomorphologien der medialen Klavikula im Stadium 4 differenziert werden, von denen es aufgrund ihrer Alters- und Schallrichtungsverteilung Hinweise gibt, dass diese trotz ihrer aus allen Richtungen sichtbaren lückenlosen Konvexitäten nicht mit einer tatsächlich vorliegenden Fusion korrelieren. Zwar könnte durch den Ausschluss dieser Morphologien die Anzahl der falsch positiven Fälle vermindert werden, eine exakte Abgrenzung der Stadien 1 und 4 erscheint jedoch auf Grundlage der Sonomorphologie kaum möglich (3). Nach den hier vorgestellten Ergebnissen kann die sonografische Bestimmung des Verknöcherungsstatus der medialen Schlüsselbeinepiphyse die Vollendung des 18. bzw. 21. Lebensjahres nicht mit der für das Strafrecht notwendigen Sicherheit belegen. Bis zu einer Klärung der Ursachen für die unterschiedliche Bewertung dieses Verfahrens zwischen dieser Arbeit und denen von Schulz et. al [36, 37] sollte nach wie vor die Computertomografie als bevorzugte Untersuchungsmethode Anwendung finden. Literaturverzeichnis 50 5 Zusammenfassung 5.1 Deutsch Die Intention dieser Arbeit war die Untersuchung der Frage ob die sonografische Beurteilung des Ossifikationsstadiums der medialen Klavikulaepiphyse die Vollendung des 18. bzw. 21. Lebensjahres nachweisen kann. Sie setzt sich aus drei Teilen zusammen: Zum einen wurde die Verknöcherung der medialen Schlüsselbeine beidseits bei 414 Individuen beiden Geschlechts im Alter zwischen 14 und 26 Jahren sonografisch bewertet. Das Stadium 4, welches der vollständigen epiphysären Fusion entspricht, wurde in allen untersuchten Altersgruppen beobachtet. Es konnte geschlussfolgert werden, dass bei 12,1 % der minderjährigen Probanden dieses Stadium falsch positiv vergeben worden ist. In einer vergleichenden Untersuchung in der Beurteilung der medialen Klavikula zwischen Sonografie, Computertomografie und Makroskopie an fünf männlichen Verstorbenen im Alter zwischen 15 und 28 Jahren konnten Ursachen für diese falsch positive Stadienbestimmung ermittelt werden: Normvarianten können ein Stadium 4 imitieren, obwohl sich das Schlüsselbein tatsächlich noch in einem frühen Stadium der Entwicklung befindet, vorhandene Reste der Epiphysenfuge vor allem im dorsokaudalen Bereich können aufgrund des eingeschränkten sonografisch einsehbaren Untersuchungsbereich übersehen. Des Weiteren können sonografische Bildartefakte tatsächlich nicht vorhandene Epiphysenfugen oder auch knöcherne Ossifikationszentren imitieren. Insgesamt stimmten die sonografisch ermittelten Ergebnisse in sieben von zehn Fällen nicht mit den computertomografisch bzw. makroskopisch ermittelten überein. In einer Auswertung der sonografischen Morphologien konnten einzelne Konfigurationen der medialen Klavikula identifiziert werden, deren Vorhandensein nicht zwangsläufig einer tatsächlich vorliegenden vollständigen Fusion entsprechen muss. Eine genaue Unterscheidung der Stadien 1 und 4 gelingt anhand der Sonomorphologie jedoch nicht. Nach den in dieser Arbeit vorgestellten Ergebnissen kann die Sonografie nicht die Computertomografie in der Beurteilung der medialen Klavikulaepiphyse im Rahmen der forensischen Altersdiagnostik als Goldstandard ablösen. Literaturverzeichnis 51 5.2 Englisch (summary) The intention of this work was to study the question whether the sonographic assessment of the ossification of the medial clavicular epiphysis can prove an age of 18 or 21 years. It consists of three parts: First, the ossification of the medialen clavicle was evaluated sonographically on both sides at 414 individuals of both sexes aged between 14 and 26 years. The stage 4, which corresponds to the complete epiphyseal fusion, was observed in all age groups. Based on a literature review it could be concluded that in 12,1 % of the underage volunteers this stage was assigned false positive. In a comparative study in the evaluation of the medial clavicle between ultrasound, computed tomography and macroscopy of five male dead aged between 15 and 28 years causes of these false positive staging could be identified: normal variants can mimic a stage 4, although her epiphysis is in fact at an early stage of development, existing remains of the epiphyseal plate, especially in the dorsocaudal area, may be overlooked due to the restricted sonographically field of view. Furthermore, sonographic image artifacts can actually imitate nonexistent epiphyseal plates or bony centers of ossification. Overall the sonographic results obtained in seven out of ten cases did not match with the CT or macroscopy. In an review of the sonographic morphology some configurations of the medial clavicle could be identified, which presence does not necessarily correspond to an actually existing fusion. However, a precise distinction of stages 1 and 4 is not possible on the basis of sonomorphology. According to the results presented in this work, ultrasonography can not replace computed tomography as the goldstandard in the assessement of the medial clavicular epiphysis in the context of forensic age estimation. Literaturverzeichnis 52 6 Literaturverzeichnis 1. Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (2017) Aktuelle Zahlen zu Asyl. 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Ich versichere, dass Dritte von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten haben, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen, oder habe diese nachstehend spezifiziert. Die vorgelegte Arbeit wurde weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde zum Zweck einer Promotion oder eines anderen Prüfungsverfahrens vorgelegt. Alles aus anderen Quellen und von anderen Personen übernommene Material, das in der Arbeit verwendet wurde oder auf das direkt Bezug genommen wird, wurde als solches kenntlich gemacht. Insbesondere wurden alle Personen genannt, die direkt und indirekt an der Entstehung der vorliegenden Arbeit beteiligt waren. Mit der Überprüfung meiner Arbeit durch eine Plagiatserkennungssoftware bzw. ein internetbasiertes Softwareprogramm erkläre ich mich einverstanden." Ort, Datum Unterschrift Der Lebenslauf wurde aus der elektronischen Version der Arbeit entfernt. The curriculum vitae was removed from the electronic version of the paper. Danksagung 60 9 Danksagung An erster Stelle möchte ich mich sehr herzlich bei Herrn Prof. Dr. med. Marcel A. Verhoff für die Möglichkeit dieser Doktorarbeit, das in mich gesetzte Vertrauen und die außergewöhnliche Unterstützung bei der Fertigstellung bedanken. Besonders sein beispielloses Engagement mich und das Ultraschallgerät zu später Stunde viele hundert Kilometer quer durch Deutschland zu transportieren, wird mir in Erinnerung bleiben. Für die freundliche Erlaubnis und die Unterstützung dabei einen Teil der hier vorgestellten Untersuchungen im Institut für Rechtsmedizin des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf durchzuführen bedanke ich mich bei dessen Leiter Herrn Prof. Dr. med. Klaus Püschel, sowie bei Herrn Dr. med. Axel Gehl und Herrn Dr. med. Axel Heinemann. Darüber hinaus gilt mein Dank dem Schulleiter Herrn Markus Bente und seinem Stellvertreter Herrn Günter Unterstab für die Gelegenheit Ultraschalluntersuchungen in der Wernher-von-Braun-Schule in Neuhof durchzuführen. Ebenso möchte ich mich bei der Bundeswehr für die Möglichkeit bedanken weitere Ultraschalluntersuchungen in der Freiherr-vom-Stein-Kaserne in Diez durchzuführen. Zu außerordentlichem Dank bin ich den vielen Freiwilligen verpflichtet, die an den Ultraschalluntersuchungen teilnahmen. Ohne diese Schüler, Rekruten und Studenten gäbe es diese Arbeit nicht. Schließlich gilt mein besonderer Dank meiner Familie, meinen Eltern Maria und Wilhelm, meiner Schwester Kathrin Klimek und meiner Verlobten und zukünftigen Ehefrau Melanie Pauly für Ihre Unterstützung in meinem Leben.