Unterschiede der linksatrialen Fibrose in der MRT-Bildgebung mittels Late-Gadolinium-Enhancement bei Patienten mit paroxysmalem und persistierendem Vorhofflimmern nach Behandlung mit Kryo- oder Hochfrequenz-Ablation - Dees, Dominik Tobias Gerhard; Justus Liebig University Giessen (My University, 2020)
Vorhofflimmern ist die weltweit am häufigsten vorkommende Herzrhythmusstörung. Sie besitzt eine zunehmende Prävalenz mit dem Lebensalter und geht mit erhöhter Morbidität und Mortalität einher. Neben der medikamentösen Behandlung hat sich die Katheterablation in den letzten Jahren als unverzichtbarer Bestandteil der Behandlung von Vorhofflimmern etabliert. Es ist bekannt, dass Vorhofflimmern zur Ausbildung von linksatrialer Fibrose führt. Mit der DECAAF-Studie konnte erstmals in einer multizentrischen Untersuchung eine Assoziation zwischen dem vermehrten präinterventionellem Auftreten linksatrialer Fibrose bei Vorhofflimmern und einem schlechteren Outcome in Bezug auf Rezidive nach Vorhofflimmer-Ablation nachgewiesen werden. Eine Subgruppen-Analyse wurde nicht vorgenommen.Im Rahmen unserer prospektiven Untersuchung wurden 51 Patienten, die unter paroxysmalem und persistierendem Vorhofflimmern litten, nach erfolgter Hochfrequenz- oder Kryoisolation begutachtet. Alle Patienten erhielten ein präinterventionelles LGE-MRT, 45 der Patienten unterzogen sich einem postinterventionellen LGE-MRT. Die erhobenen radiologischen Befunde wurden mit anamnestischen, laborchemischen und echokardiographischen Daten in Zusammenhang gesetzt. Die Auswertung der MRT-Sequenzen erfolgte mit Hilfe des Inhouse-Programmes MyoSeg über OsiriX.Unsere Untersuchung zeigte erhöhte Werte der präinterventionellen Fibrose bei persistierendem Vorhofflimmern (32,3 %) im Gegensatz zu paroxysmalem Vorhofflimmern (28,6 %). Hier zeigte sich jedoch kein statistisch signifikanter Unterschied (p = .15). Hinsichtlich der Ablationstypen zeigten sich erhöhte Werte der präinterventionellen Fibrose bei Patienten, die sich einer Hochfrequenz-Ablation (30,5 %) im Gegensatz zu Patienten, die sich einer Kryoisolation unterzogen (28,5 %). Auch hier konnte sich kein statistisch signifikanter Unterschied darstellen lassen (p = .38). Postinterventionell konnten für die Hochfrequenz-Ablation erhöhte Werte (37,5 %) gegenüber der Kryoisolation (33,4 %) gemessen werden (p = .05). Narbenwerte waren höher in der Hochfrequenz-Gruppe (8,1 %) im Vergleich zur Kryo-Gruppe (5,1 %) (p = .16). Bezogen auf das Rezidivaufkommen konnten wir bei Patienten mit Rezidiven höhere Narbenwerte (9,1 %) gegenüber Patienten ohne Rezidive detektieren (3,7 %) (p = .14).Die gemessene Durchleuchtungszeit war bei Patienten nach Kryoisolation signifikant niedriger (p = .02) als bei Patienten nach Hochfrequenz-Ablation.Es erscheint insofern plausibel, dass es in den nächsten Jahren eine randomisierte DECAAF-II-Studie geben wird, die Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern bezüglich alleiniger Pulmonalvenenisolation versus zusätzlicher Fibroseablation im linken Vorhof vergleichen wird.Zusammenfassend konnten wir in unserer Studie zeigen, dass Fibrosierung eher bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern gegenüber paroxysmalem Vorhofflimmern auftritt ohne dass sich ein statistisch signifikanter Unterschied darstellen konnte. Des Weiteren wurden zum Zeitpunkt der Studie eher gesündere Patienten mit einem niedrigeren Wert für präinterventionelle Fibrose einer Kryoisolation zugeführt. Die Methode der präinterventionellen LGE-MRT-Untersuchung zeigte sich sicher sowie von guter diagnostischer Qualität, jedoch war sie mit einem hohen organisatorischen Aufwand verbunden. Sie hat das Potential Patienten vor einer geplanten Ablationstherapie auf einen möglichen Ablationserfolg hin zu untersuchen.Ausblickend scheint es fraglich, ob, auch im Hinblick auf die zu erwartenden Kosten, eine flächendeckende Verfügbarkeit zu gewährleisten ist.

Atrial fibrillation is the most common cardiac arrhythmia worldwide. It has an increasing prevalence with age and is associated with increased morbidity and mortality. In addition to drug treatment, catheter ablation has become established as an indispensable component of the treatment of atrial fibrillation in recent years. It is also known that atrial fibrillation leads to the formation of intraatrial fibrosis. The DECAAF study showed for the first time in a multicenter study an association between the increased pre-interventional occurrence of intra-atrial fibrosis in atrial fibrillation and a worse outcome after atrial fibrillation ablation. Subgroup analysis was not performed.In our prospective study, 51 patients suffering from paroxysmal and persistent atrial fibrillation were examined after radiofrequency ablation or cryo-isolation. All patients underwent pre-interventional LGE-MRI, 45 also underwent post-interventional LGE- MRI. Radiological findings were correlated with laboratory and echocardiographic findings and clinical histories. The MRI sequences were analyzed using the in-house program MyoSeg via OsiriX.Our study showed slightly elevated [but not statistically significant (p = .15)] pre-interventional fibrosis in persistent atrial fibrillation (32.3%) compared with paroxysmal atrial fibrillation (28.6%). This fibrosis was somewhat greater [although not significantly (p = .38)] among patients undergoing high-frequency ablation (30.5%) compared with patients undergoing cryo-isolation (28.5%). Post-interventionally, radiofrequency ablation increased (37.5%) over cryo-isolation (33.4%). Scar scores were higher in the high-frequency group (8.1%) than in the cryo group (5.1%), and they were higher (9.1%) in patients with recurrences compared with patients without recurrences (3.7%). The fluoroscopy time was significantly lower in patients who underwent cryo-isolation (p = .02) than in those who underwent radiofrequency ablation. It will not be surprising if in the next few years there will be a randomized DECAAF-II study of patients with persistent atrial fibrillation will be undertaken to compare pulmonary vein isolation alone with additional ablation of left atrial fibrosis. In summary, we have shown that fibrosis is more common in patients with persistent atrial fibrillation without a detectable significant difference.Furthermore, at the time of the study, healthier patients with a lower pre-interventional fibrosis score were more likely to be treated to cryo-isolation. The method of pre-interventional LGE-MRI was safe and yielded diagnostic quality, but it was associated with a high organizational effort. Looking ahead, it seems questionable whether, especially considering the expected costs, a nationwide availability of pre-interventional LGE-MRI will must guaranteed.
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