Risikoabschätzung für anatomische Lungenresektion im Zeitalter der Video-assistierten thorakoskopischen Chirurgie (VATS) - Zhang, Ruoyu; Justus Liebig University Giessen (My University, 2019)
Die vorliegende Habilitationsschrift ist eine Zusammenfassung meiner Forschungsarbeiten über die präoperative Risikoabschätzung bei anatomischen Lungenresektionen des modernen Zeitalters, in dem sich die VATS-Lobektomie als das zu bevorzugende Operationsverfahren für NSCLC im Frühstadium etabliert hat. Im Zentrum der Arbeiten stand die Evaluation der bekannten und potenziellen Risikoprädiktoren für postoperative Komplikationen nach VATS-Lobektomie. Die Notwendigkeit dieser Untersuchungen resultierte aus der Tatsache, dass eine akkurate Risikoabschätzung vor Lungenresektionen die Grundlage für ein individuell abgestimmtes Therapiekonzept bildet. Meine Forschungen sind insofern ebenfalls von Bedeutung, als sich, wie zuvor mehrfach erwähnt, die aktuellen Leitlinien für präoperative Risikoabschätzung ausschließlich auf klinische Daten über konventionelle offene anatomische Lungenresektionen stützen und so möglicherweise das Komplikationsrisiko jener Patienten überbewerten, die sich einer VATS-Lobektomie unterziehen. Die erste Arbeit dazu befasste sich mit dem prädiktiven Wert von ppoFEV1% und ppoDLCO%, wobei beide Parameter als valide Prädiktoren für das postoperativeKomplikationrisiko sowohl nach konventioneller offener als auch nach VATS-Lobektomie gezeigt werden konnten. Eine zweite Studie nahm ältere Patienten nach dem Eingriff in den Fokus. Dabei ergab sich American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA-PS) als ein unabhängiger Risikoprädiktor für postoperative Komplikationen in diesem speziellen Patientenkollektiv. Außerdem wurde via Propensity-Score-Analysen eine deutlich höhere Anfälligkeit für pulmonale Komplikationen nach VATS-Lobektomie bei älteren Männern gegenüber Frauen festgestellt. Eine dritte Arbeit untersuchte den Einfluss der gesamten Komorbiditätslast, gemessen anhand Charlson Comorbidity Index, auf das Komplikationsrisiko für das minimal-invasive Operationsverfahren. Wir fanden heraus, dass eine höhere Komorbiditätslast nicht mit erhöhtem Risiko für postoperative Komplikationen nach VATS-Lobektomie einhergeht. Auf der Basis wachsender Datensätze der institutionellen Datenbank wurde eine weitere Studie zur Überprüfung der Vorhersagekraft aller bekannten Risikoprädiktoren einschließlich ASA-PS für jene Patienten vorgenommen, welche sich einer VATS-Lobektomie unterzogen. Hierbei erwies sich ASA-PS als ein unabhängiger Risikoprädiktor im Hinblick auf die Komplikationen nach VATS-Lobektomie. Im Vergleich zu einem niedrigeren ASA-PS (kleiner gleich 2) wurde eine doppelt so hohe Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von kardiopulmonalen Komplikationen und eine erhöhte Gesamtmorbidität nach dem Eingriff bei einem ASA-PS größer gleich 3 beobachtet. Die Vorhersagekraft von ASA-PS gilt nicht nur für ältere Patienten, sondern generell, also für Patienten aller Altersgruppen. Des Weiteren hat meine Arbeit erstmalig den prädiktiven Wert der Serum-Lactatdehydrogenase (LDH) als eines einfach verfügbaren Laborparameters für kardiopulmonale Komplikationen nach VATS-Lobektomie nahegelegt. Bei Erhöhung des präoperativen LDH-Serumspiegels trat eine annähernd lineare Zunahme der Wahrscheinlichkeit für kardiopulmonale Komplikationen auf.Zu den Stärken der in dieser Habilitationsschrift kurz umrissenen Studien gehört unter anderem die Anwendung der Propensity-Score-Methoden zur Effektschätzung der Risikoprädiktoren. Bis heute stellt das multiple Regressionsmodell die Standardmethode zur Adjustierung klinischer Merkmale im Sinne potenziell konfundierter Variablen bei der Untersuchung der Vorhersagekraft von Risikoprädiktoren für Lungenresektionen dar. Als eine der wesentlichen Limitationen dieses Analyseverfahrens gilt das hohe Selektionsbias, welches wegen der fehlenden Möglichkeit gleichmäßiger Verteilung aller konfundierten Variablen auf die Untersuchungs- und Kontrollgruppe unvermeidbar ist. Infolgedessen wird der Vorhersagewert unter Zuhilfenahme dieser Methode immer noch geschätzt, selbst wenn sich klinische Merkmale wie Alter, Geschlecht, Lungenfunktion und Tumorstadium in den beiden Gruppen extrem unterscheiden. Um das durch die erwähnte ungleichmäßige Verteilung klinischer Merkmale bedingte Selektionsbias weitgehend zu minimieren und eine kausale Aussage über die Vorhersagekraft der Risikoprädiktoren zu ermöglichen, wurde zur Analyse in unseren klinischen Studien auf die Propensity-Score-Methoden zurückgegriffen.Dadurch konnte ein expliziter Ausgleich zwischen Untersuchungs- und Kontrollgruppe bezüglich der relevanten klinischen Merkmale anhand geschätzter Wahrscheinlichkeit für einzelne Patienten hinsichtlich ihrer Zugehörigkeit zu den beiden Gruppen (Propensity Score) erreicht werden.
Risk Assessment for Anatomic Lung Resection in the Era of Video-assisted Thoracoscopic Surgery (VATS)
Keywords: Risikoabschätzung; Lungenresektion; Lungenkarzinom; VATS; minimal-invasiv; risk assessment; lung resection; lung cancer; VATS; minimally invasive; ddc:610