Neue Aspekte der pulmonalen Hämodynamik zur Klassifikation, Prognoseabschätzung und Therapieevaluierung von Patienten mit Herzinsuffizienz - Rieth, Andreas Joachim; Justus Liebig University Giessen (My University, 2023)
Hämodynamische Diagnostik gewinnt an Aussagekraft, wenn sie unter Belastung, nach pharmakologischer Veränderung der Lastverhältnisse und / oder unter Nutzung komplexerer Parameter und modifizierter Grenzwerte durchgeführt wird. Hierfür möchte die vorliegende Arbeit Belege aus der klinischen Forschung liefern. Die Pathophysiologie der Herzinsuffizienz besteht neben der Tendenz zur Flüssigkeitsretention hauptsächlich in einem Unvermögen zur adäquaten Anpassung des Herzzeitvolumens an die Erfordernisse des Belastungsmetabolismus. Dieses Unvermögen im Rahmen eines hämodynamischen Belastungstests darzustellen und zu quantifizieren, könnte eine fundamentale Verbesserung in der HI-Diagnostik darstellen, beispielsweise für die Kandidatenselektion für Ausnahmetherapien wie HTX und LVAD. Als Ergänzung zu etablierten Risikoparametern wie Biomarkern oder der maximal erreichten Sauerstoffaufnahme in der Spiroergometrie konnte gezeigt werden, dass die Steigerung des CO (DCO) im Rahmen eines submaximalen hämodynamischen Belastungstests bei Patienten mit HFrEF aussagekräftige Informationen zur Schwere ihrer HI liefert. In Kombination mit der Steigerung des sPAP ergaben sich unterschiedliche hämodynamische Profile, bei denen ein D sPAP in Kombination mit DCO unter den definierten Schwellenwerten die schlechteste Prognose bedeutete und vice versa. Mit der Nutzung von D sPAP scheint es möglich, die RVKomponente des Gesamt-CO gesondert zu betrachten und die herausragende Bedeutung der RHI für den Schweregrad der LHI deutlich zu machen. Die Klassifizierung von Patienten mit HI alleine anhand ihrer LVEF lässt wichtige Komponenten außer Acht, was am Beispiel von Patienten mit HFpEF und HFrEF untersucht wurde. Hierbei stellte sich heraus, dass die Schwere der HI - definiert durch D CO und andere Parameter der Belastungshämodynamik - sich nicht wesentlich zwischen diesen beiden LVEFKlassen unterschied. Andere Faktoren schienen für die Erkrankungsschwere ausschlaggebend zu sein, und die Forschungshypothese war, dass die Rechtsherzfunktion hier eine entscheidende Rolle spielt. Diese Hypothese wurde durch die Ergebnisse einer Sekundäranalyse gestützt, in der zunächst eine Einteilung des gesamten Kollektivs unabhängig von der LVEF nach der Rechtsherzfunktion (unter Nutzung des Parameters TAPSE/PASP) erfolgte. Diese Stratifizierung führte zu signifikanten Unterschieden der Belastungshämodynamik mit klinischer Relevanz. Auch an diesem Patientenkollektiv ließ sich mit der Kombination aus Rechtsherzechokardiographie und Belastungs-RHK eine Schlüsselrolle des rechten Herzens bei Patienten mit LHI demonstrieren. Die Kombination aus Belastungs-RHK und Biomarkermessungen unter Belastung wurde an einem Kollektiv von Patienten mit CTEPH / CTEPD untersucht, die keine Anhaltspunkte für eine LHI aufwiesen. Ein übermäßiger Anstieg des RAP unter Belastung als Ausdruck der RVInsuffizienz ermöglichte unabhängig vom Ruhe-RAP signifikante Aussagen über die Risikoklassifizierung und damit die Schwere der RHI. Die parallel durchgeführten Biomarkermessungen zeigten einen engen Zusammenhang mit der rechtsatrialen Hämodynamik, so dass die Biomarkerfreisetzung aufgrund von RA-Wandspannung damit belegt werden konnte. Auch hier stellte sich die Belastungshämodynamik als hilfreiches Mittel dar, die Pathophysiologie der RHI besser zu verstehen und herkömmliche Risikostrategien - wie in diesem Fall das ESC-PH-Risikomodell - differenziert zu ergänzen. Nicht nur eine Belastungsprovokation ist in der Lage, Mechanismen der HI aufzudecken, sondern auch die Gabe von Pharmaka. Traditionell als so genannte "Vasoreagibilitätstestung" mit ungewisser Aussagekraft durchgeführt, kam in unserer Untersuchung von Patienten mit postkapillärer PH und LHI (mit unterschiedlicher LVEF) eine eher als "Entlastungstest" anzusehende Intervention zum Einsatz. In einer umfassenden Analyse zahlreicher Parameter des Ruhe-RHK vor und nach Gabe von GTN waren drei davon von herausragender Aussagekraft für die Prognose der Patienten. Es handelte sich um komplexere Parameter der Beziehung von Druck zu Fluss im Lungenkreislauf - und alle drei waren nach GTN-Gabe gemessen. Insgesamt ragte der Parameter PAC heraus, der durch die GTN-Gabe wesentlich an Aussagekraft hinzugewann. Nach unserer Interpretation wurden diejenigen Patienten durch die Intervention charakterisiert, die trotz der pharmakologischen Entlastung des Lungenkreislaufs noch ein hohes Maß an oszillatorischer RV-Nachlast aufwiesen und von einer reduzierten Lebenserwartung letztlich durch RHI betroffen waren. Bei der interventionellen Klappenreparatur einer MI spielt die Kandidatenauswahl für den Erfolg eine wesentliche Rolle. Wir untersuchten an Patienten mit primärer und sekundärer MI, inwieweit belastungshämodynamische Parameter einen Erfolg der nachfolgend durchgeführten Klappenreparatur vorhersehbar machen. Es zeigte sich, dass vor allem ein Parameter signifikant mit dem Überleben und der klinischen Verbesserung nach dem Eingriff verbunden war: der Anstieg der Höhe der V-Welle in der PAWP-Druckkurve. Je höher der Anstieg, desto eher wurden Überleben und Symptomatik verbessert, was wir dahingehend interpretieren, dass der Eingriff bei den Patienten mit hohem Anstieg den entscheidenden Punkt in der Pathophysiologie bei hämodynamisch schwergradigem Vitium positiv beeinflusste. Der CO-Anstieg unter Belastung spielte für den Interventionserfolg ebenfalls eine Rolle, so dass die präinterventionelle Belastungshämodynamik relevante Informationen sowohl zur hämodynamischen Signifikanz der MI als auch zur Schwere der HI liefern konnte. Die Kandidatenauswahl spielt ebenfalls eine herausragende Rolle für die erfolgreiche Durchführung einer HTX. Hier gibt es eine Fülle bekannter Risikofaktoren für einen ungünstigen Verlauf, von denen allerdings nur ein Teil beeinflusst werden kann. Wir untersuchten den Stellenwert standardmäßiger und komplexerer hämodynamischer Parameter für die Überlebenswahrscheinlichkeit und RHI nach HTX. Ein bisher in der Routine nicht benutzter Index des Verhältnisses zwischen Druck und Fluss in der Pulmonalarterie (Ea) zeigte die stärkste Assoziation mit Sterblichkeit und RHI nach HTX in unserer Kohorte. Der etablierte Parameter PVR zeigte eine untergeordnete Relevanz, die jedoch verbessert wurde, wenn für die Kategorisierung ein niedrigerer als der leitliniengemäß etablierte PVR-Grenzwert verwendet wurde. Eine Übertragung dieser Ergebnisse in die klinische Praxis würde bedeuten, dass mittels entsprechend erhöhter Werte für Ea oder PVR (mit reduziertem Grenzwert) mehr Risikopatienten für einen ungünstigen Verlauf nach HTX identifiziert werden würden. Diese könnten dann vor der HTX bis hin zur frühzeitigen LVAD-Implantation intensiviert behandelt werden, um ihren Verlauf nach HTX zu verbessern. Zusammenfassend konnte in dieser Habilitationsschrift beschrieben werden, wie die Aussagekraft hämodynamischer Messungen durch Belastungstests, pharmakologische Provokation und Nutzung komplexerer Parameter an Aussagekraft gewinnen kann. Hierdurch wird eine Nutzung der Hämodynamik für konkrete klinische Entscheidungen in besonderen Situationen ermöglicht, wie sie bisher im klinischen Alltag wenig stattfindet.
Keywords: Hämodynamik; Belastung; Herzinsuffizienz; Provokationstest; ddc:610