Development of abdominal adhesions after laparoscopic abomasopexy : an ultrasonographic study

Abstract

Objective: The laparoscopic abomasopexy by Janowitz (1998) requires a fibrinous connective tissue adhesion between the abdominal and the abomasal wall to prevent the recurrence of abomasal displacement. After resolution of the inflammatory process, however, these adhesions are organized and receded, much as in the case of traumatic reticuloperitonitis given by BISCHOFF (1998), BROWN et al. (1998), and TUCKER et al. (1996). This order and regression makes the patients suffer from abomasal displacement which, treated with laparoscopic abomasopexy, is responsible for relapses (see JANOWITZ (1998), SEEGER (2005), and KÖTTER (2005)).Specific studies on the development of such inflammatory adhesions after laparoscopic abomasopexy have not yet been performed. It was therefore the objective of this study to determine the local findings in the field by using ultrasound to examine the abomasum fixation area in patients suffering from left-side abomasal displacement, which operated according to the Janowitz procedure to the 450th day post-operation. Materials and methods: Thirty-five German Holstein cows, of a mean age of 4.8 years (2 to 7.4 years) were admitted to the clinic suffering from left-sided abomasal displacement. The operative treatment was carried out according to the endoscopic process described by JANOWITZ (1998).The sonographic examinations were carried out starting immediately after surgery (day 0), mainly using 5 MHz linear transducer (DP-3300 Vet MINDRAY® ). Further investigations followed after four weeks, three months and six months, then at three-month intervals until the disappearance of the adhesions. In each case the abomasum fixation area in transverse and longitudinal directions was investigated.Results: At day 0 the adhesions were not yet detectable. However, these adhesions were at four weeks and three months after surgery found in all studied patients. Thereafter, the number of animals with detectable adhesions decreased, so that the adhesions between the abdominal and the abomasum wall at six months post-operation were at 89% (25 out of 28 animals); after nine months were at 85% (22 out of 26 animals); and after twelve months were only 40% (10 out of 25 animals) of the patients. Fifteen months after the laparoscopic abomasal fixation only 1 of the 25 remaining study animals (4%) showed adhesions. The toggle-pin visibility was detectable directly and four weeks post-operation. In two animals the toggle-pin presented itself after the 90th day; the toggle-pin was detectable ultrasonographically even on the 180th and 270th days post-operation. In the majority of cases (68%) the shape of the adhesion area was oval; round-shaped adhesion formed in about 26% of cases and the remaining 6% of patients adhesion shapes was irregular. A calcification in the center of the adhesion was ultrasonographically detected in 59% of the study subjects. During the study period only one cow showed a relapse of abomasum displacement three months post-operation. Conclusions: Ultrasound examination can recognize and identify the adhesions of an abomasum fixation area. These adhesions reach their maximum four weeks after surgery, then the adhesions continue to fall, although at considerable individual variations. Since the time of next calving is usually about 12 months after surgery, only 40% of the study subjects with ultrasonographically detected fixation (adhesions) were traced to the subsequent lactation term. This was observed in 19 subjects in this study, which suggests that the occurrence of abomasal displacement still must be added to other predisposing factors, which are not given in any lactation. Gegenstand dieser Untersuchungen: Bei der laparoskopischen Abomasopexie nach Janowitz (1998) beruht die Rezidivprophylaxe auf den sich zwischen Bauch- und Labmagenwand ausbildenden fibrinösen Adhäsionen und bindegewebigen Verwachsungen. Nach Abklingen des Entzündungsprozess können diese Verwachsungen jedoch organisiert und zurückgebildet werden, ähnlich wie dies bei der Reticuloperitonitis traumatica der Fall ist (BISCHOFF 1998; BRAUN et al., 1998; TUCKER et al., 1996).Diese Um- und Rückbildungen werden im Falle der per Abomasopexie behandelten Labmagenverlagerung für das Auftreten von Rezidiven verantwortlich gemacht (JANOWITZ 1998; SEEGER 2005; KÖTTER 2005). Konkrete Untersuchungen über die Ausbildung, Ausdehnung und Entwicklung solcher entzündlicher Adhäsionen nach laparoskopischer Abomasopexie wurden bislang nicht durchgeführt. Es war daher das Ziel diese Studie, bei Klinikpatienten mit einer nach dem Janowitz-Verfahren operierten linksseitigen Labmagenverlagerung die Entwicklung der lokalen Befunde im Bereich der Abomasopexiestelle anhand regelmäßiger sonographischer Untersuchungen bis zum 450. Tag post operationen zu verfolgen. Material und Methoden: Bei den 35 Probanden handelte es sich um deutsche Holstein- Kühe, Durchschnittsalter 4,8 Jahre (2 bis 7,4 Jahre), die zur Operation einer linksseitigen Labmagenverlagerung in die Klinik eingeliefert wurden. Die Operation wurde nach dem von Janowitz (1998) beschriebenen endoskopischen Verfahren durchgeführt. Die sonographischen Untersuchungen wurden, beginnend unmittelbar nach Beendigung der Operation (Tag 0), überwiegend mittels 5 MHz-Linearschallkopf durchgeführt (DP-3300 Vet - MINDRAY® ). Weitere Untersuchungen folgten 4 Wochen, 3 Monate und 6 Monate nach der Operation, danach in 3-monatigen Abständen bis zum Verschwinden der Adhäsionen. Dabei wurde jeweils der Abomasopexiebereich in Quer- und Längsrichtung untersucht.Ergebnisse: Zum Zeitpunkt Tag 0 waren noch keine Adhäsionen nachweisbar. Jedoch fanden sich diese 4 Wochen und 3 Monate nach der Operation bei allen untersuchten Patienten. Danach nahm die Zahl der Tiere mit nachweisbaren Adhäsionen langsam ab. Zum Zeitpunkt 6 Monate p. op. finden sich solche noch bei 89 % (25 von 28 Tieren), nach 9 Monaten bei 85 % (22 von 26 Tieren) und nach 12 Monaten nur noch bei 40 % (10 von 25 Tieren) der Patienten. 15 Monate nach der Abomasopexie konnte nur noch bei 1 von 25 verbliebenen Studientieren (4 %) eine Adhäsion zwischen Bauchwand und Labmagen nachgewiesen werden. Das als Gegenlager in den Labmagen eingebrachte Metallstäbchen (toggle pin) war bis 4 Wochen nach der Operation sonographisch nachweisbar. Danach wurde der Toggle-Faden durchtrennt, und so war am 90. Tag p. op. nur noch in zwei Fällen, bei einer dieser beiden Tiere auch noch am 180. und am 270. Tag p. op. der Toggle im Bereich der Abomasopexiestelle zu erkennen. In der Mehrzahl der Fälle (68 %) war die Adhäsionsfläche oval, bei 26 % eher rund und bei den restlichen 6 % der Patienten unregelmäßig geformt. Bei 59 % der Probanden war eine Kalzifizierung im Zentrum der Adhäsionen nachweisbar. Im Untersuchungszeitraum konnte nur in einem Fall ein Rezidiv nachgewiesen werden, und zwar 3 Monate nach der Operation. Schlussfolgerungen: Mittels Ultraschalluntersuchung lassen sich die Adhäsionen im Bereich der Abomasopexiestelle gut erkennen und beurteilen. Diese Adhäsionen erreichen ihr Maximum 4 Wochen nach der Operation, anschließend bilden sich kontinuierlich zurück, bei allerdings erheblicher individueller Variation. Da zum Zeitpunkt der nächsten Kalbung - in der Regel etwa 12 Monate nach der Operation - nur noch bei 40 % der Probanden eine ausreichende Fixation des Labmagens über nachweisbare Adhäsionen sichergestellt sein dürfte, kann sich der Labmagen in der nachfolgenden Laktation wiederum verfolgen. Dies wurde in der vorliegend Studie allerdings bei keinen der zu diesen Zeitpunkt noch vorhandenen 19 Probanden beobachtet, was dafür spricht, dass für das Auftreten einer solchen Labmagenverlagerung noch weitere prädisponierende Faktoren hinzukommen müssen, welche nicht in jeder Laktation gegeben sind.