Ergebnisse der Strahlentherapie bei malignen Hirntumoren unter besonderer Berücksichtigung von Prognosefaktoren und des Rezidivmusters

Abstract

Hauptziel dieser Arbeit war die Analyse des Rezidivmusters nach lokaler Radiatio, diese sollte die Grundlage zur Ermittlung des erforderlichenZielvolumens bei der Therapie der Gliome darstellen. Zusätzlich sollte eine eingehende Analyse des Patientengutes die Vergleichbarkeit deruntersuchten Population mit der Literatur zeigen. In Hinblick auf die Verteilung der Histologien, der Alters- und Geschlechtsverteilung, des Allgemein-zustandes, der Verteilung derTumorlokalisationen, der Anamnesedauer und der Symptomatik erwies sich eine Vergleichbarkeit des in der WCR-Klinik behandeltenPatientengutes mit anderen Patienten-kollektiven. Die in diesem Kollektiv erreichten medianen Überlebenszeiten waren im Vergleich mit denAngaben der Literatur sehr gut. Es erfolgte eine Analyse der unterschiedlichen Behandlungsmodalitäten. Ein statistisch signifikanter Einfluß des operativen Resektionsausmaßesund des Einsatzes der Chemotherapie konnte nicht gezeigt werden. Zwischen operativem Eingriff und dem Beginn der Radiatio sollte ein Intervall von etwa 4 Wochen eingehalten werden, da ein früher postoperativerBeginn der Radiatio mit einer schlechteren Prognose assoziiert war. Als erforderliche Dosis bei der Radiatio ergab sich eine Gesamtdosis von 60Gray Herddosis. Wichtig erscheint vor allem der hochsignifikante unabhängige Einfluß der Größe des Zielvolumens auf die Prognose. Patienten, dieeine Ganzhirn- oder Hemisphärenbestrahlung erhielten, überlebten unabhängig von anderen Prognosefaktoren signifikant kürzer als Patienten, diestreng lokal bestrahlt wurden. Es konnte keine Assoziation zwischen Tumorgröße und Zielvolumen und kein Einfluß des Tumorvolumens auf dieÜberlebenszeit gezeigt werden. Das Auftreten eines Tumorprogresses unter Radiatio war erwartungsgemäß ebenso wie eine Radiatio einesRezidivs ohne vorherige erneute operative Resektion mit einem signifikant kürzeren Überleben assoziiert. Eine Rezidivbehandlung vor allem inForm der Reoperation erscheint für alle Patienten indiziert zu sein und war mit einem signifikant längeren Überleben unabhängig von anderenFaktoren verknüpft. Gegenstand der Diskussion ist immer noch der Stellenwert und der Zeitpunkt der Radiatio in der Therapie der Gliome Grad II. Interessant war unterdiesem Gesichtspunkt die Beobachtung, daß die Malignisierungsrate der Rezidive unbestrahlter Gliome Grad II bei 60 % im Gegensatz zu 42,9 %nach Radiatio lag und Patienten mit einem malignen Rezidiv eines Glioms Grad II vor Radiatio eine signifikant kürzere Überlebenszeit aufwiesen alsnach Radiatio eines Glioms Grad II. Da es sich um eine retrospektive Studie mit nur 27 Patienten handelte, konnte ein möglicher Einfluß derRadiatio auf die Malignisierungsrate nicht geklärt werden. Auch für Gliome Grad II könnte eine Bestrahlungsdosis von 60 Gray Herddosisgerechtfertigt sein, da für diese Gesamtdosis ein Trend zu einem längeren Überleben gezeigt wurde. Bisher gibt es keine prospektive randomisierteStudie, die den Stellenwert, den Zeitpunkt der Radiatio und die erforderliche Gesamtdosis in der Therapie der Gliome Grad II klärt. Wünschenswertwäre eine solche Studie sicherlich auch in Hinblick auf die oben dargestellten Beobachtungen. Als signifikante Prognosefaktoren konnten folgende Faktoren identifiziert werden: Tumorhistologie, Alter, Allgemeinzustand nach Karnofsky vor undnach Radiatio, die Veränderung des Allgemein-zustandes unter Radiatio, temporale, parietale oder parasagittale Tumorlokalisation,Anamnesedauer, Kopfschmerz, Krampfanfälle, hirnorganisches Psychosyndrom, Aphasie und Gewichtsverlust als Symptome beiDiagnosestellung. Es konnte eine gute Vergleichbarkeit des unseres Paientengutes mit der Literatur gezeigt werden, was für die Repräsentativitätder Rezidivmusteranalyse wesentlich war. Bei 46 Patienten mit Gliomen Grad III und IV wurde eine Rezidivmusteranalyse nach streng lokaler Radiatio durchgeführt. In keinem Fall trat einRezidiv in der kontralateralen Hirnhemisphäre auf, wenn der Primärtumor auf eine Hemisphäre beschränkt war. In drei Fällen trat ein multifokalesRezidiv bei unifokalem Primärtumor auf. In 93,5 % der Fälle überschritt das Rezidiv den Primärtumor um maximal 3 cm, in 73,9 % der Fälle ummaximal 2 cm und in immerhin noch 36,9 % der Fälle um maximal 1 cm. Es konnte kein Einfluß des Geschlechtes, des Tumorvolumens, deshistologischen Gradings oder des operativen Resektionsausmaßes auf das Rezidivmuster gezeigt werden. Für Tumoren mit einem extensivenperifokalen Ödem ergab sich wider Erwarten eine Tendenz zu einem näher am Primärtumor liegenden Rezidiv als bei kleinen perifokalen Ödemen,die knapp das Signifikanzlevel verfehlte. Das Rezidivmuster ist ebenso unabhängig von einer kompletten Involution des perifokalen Ödems in dasZielvolumen. Anhand der dargelegten Ergebnisse erscheint es keine Notwendigkeit zu geben, die CT-unterstützte Bestrahlungsplanung und individuell lokalisierteTherapie bei der Behandlung der Gliome Grad III und IV zu ändern. Im Gegenteil! Der Vergleich einer großvolumigen Radiatio mit einer lokalisiertenBestrahlung zeigte einen hochsignifikanten und unabhängigen Überlebenszeitvorteil bei lokaler Bestrahlung. Keines der Lokalrezidive konnte aufeine fehlerhafte Bestrahlungsplanung, insbesondere auf zu kleine Zielvolumina, zurückgeführt werden. Das Zielvolumen sollte den praeoperativenTumor mit einem Sicherheitssaum von 2 bis 3 cm beinhalten. Eine Vergrößerung des Zielvolumens bei Glioblastomen, großen Tumoren odergroßen perifokalen Ödemen ist nicht erforderlich. Durch die lokalisierte und individuelle Radiatio kann man den Langzeitüberlebenden unangenehmeStrahlenfolgen ersparen. Leider ist die Rezidivrate der Gliome Grad III und IV nach wie vor sehr hoch und die Prognose ungünstig, so daß weiterhin neue Wege zurBehandlung dieser Tumoren gesucht werden müssen. Insbesondere sollte die Lebensqualität der Patienten in neuere Studien mit einbezogenwerden.