Aussagekraft der klinischen und kernspintomographischen Diagnostik beim traumatischen Hämarthros des Kniegelenks

Abstract

In einer prospektiven Studie an 82 Patienten mit einem traumatischen Hämarthros des Kniegelenks wurde geprüft, inwieweit die klinischeUntersuchung mit Anamneseerhebung, Funktionstests, Gelenkpunktion sowie Nativröntgen und die MagnetresonanztomographieAussagen über die zugrundeliegende Blutungsquelle machen und damit Hinweise für das therapeutische Vorgehen liefern können. AlsReferenzmethode diente die Arthroskopie, die für 81,7 % der Patienten eine Operation, für 18,3 % eine konservative Behandlung vorsah. Mittels Arthroskopie konnten bei den 82 Patienten 113 Blutungsquellen ermittelt werden. Eine ACL-Ruptur wurde bei 66 Patienten (80 %)beobachtet und war somit allein oder in Kombination die häufigste Ursache des Hämarthros. Bei der Diagnose einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes konnte für die klinische Diagnostik eine Sensitivität von 96,9 %, eine Spezifitätvon 87,5 %, ein PPW von 96,9 %, ein NPW von 87,5 % und eine Genauigkeit von 95,1 % ermittelt werden. Dabei fielen die Werte für dieDiagnose einer inkompletten ACL-Ruptur (Sensitivität 18,2 %, Spezifität 85,5 %, PPW 25,0 %, NPW 87,8 %, Genauigkeit 81,7 %) deutlichschlechter aus als die statistischen Meßgrößen zur Beurteilung von kompletten ACL-Rupturen (Sensitivität 87,3 %, Spezifität 62,9 %, PPW82,7 %, NPW 70,8 %, Genauigkeit 79,3 %). Nach Erarbeitung der klinischen Verdachtsdiagnose wurde in 65 Fällen (79,3 %) die Entscheidung für eine operative Therapiemaßnahmegetroffen, wobei der arthroskopische Befund nur bei 9 Patienten (13,8 %) der klinischen Indikationsstellung widersprach. 17 Patienten(26,2 %) wäre nach der klinischen Untersuchung eine konservative Therapie empfohlen worden, was sich nur in 6 Fällen als richtig erwies.Dagegen hätten 11 Kniegelenke (64,7 %) entgegen der klinischen Verdachtsdiagnose operativ versorgt werden müssen. Insgesamtkonnte aufgrund der klinischen Untersuchung bei 62 Patienten (75,6 %) mit einem Hämarthros des Kniegelenkes die richtigeTherapieentscheidung getroffen werden. Bei der MRT ließ sich für die Diagnostik von Läsionen des vorderen Kreuzbandes eine Sensitivität von 92,4 %, eine Spezifität von 93,8 %,ein PPW von 98,4 %, ein NPW von 75,0 % und eine Genauigkeit von 92,7 % ermitteln. Auch hier fielen die Werte für inkomplette Rupturen(Sensitivität 54,5 %, Spezifität 97,2 %, PPW 75 %, NPW 93,2 %, 91,5 %) schlechter aus als für komplette (Sensitivität 90,9 %, Spezifität85,2 %, PPW 92,6 %, NPW bei 82,1 %, Genauigkeit 89,0 %). Laut MRT-Befund wäre in 75,6 % der Fälle eine operative Therapie indiziertgewesen. Aufgrund der arthroskopischen Diagnostik wurde bei 95,2 % dieser Patienten eine operative Vorgehensweise angeraten, bei4,8 % wurde keine Operationsindikation gestellt. Bei 24,4 % der Patienten fiel die Therapieentscheidung laut MRT-Befund auf einekonservative Behandlung, was sich arthroskopisch nur in 60 % der Fälle als richtig erwies. Bei 40 % war entgegen dem MRT-Befund eineOperation anzuraten. Insgesamt konnte durch die kernspintomographische Untersuchung in 71 von 82 Fällen (86,6 %) eine richtigeTherapieentscheidung getroffen werden. Die vorgelegte Untersuchung läßt in Übereinstimmung mit den Ergebnissen des Schrifttums den Schluß zu, daß hohe Trefferquoten imNachweis von schweren Kniebinnenverletzungen bei fehlender Invasivität als Vorteile der MRT anzusehen sind. Ihnen stehen als Nachteiledie schlechte Differenzierung von kompletten und inkompletten frischen VKB-Rupturen sowie die schlechte Direktdarstellung vonBagatellverletzungen gegenüber. Eine routinemäßige MRT-Diagnostik bei jedem traumatischen Hämarthros sollte nicht empfohlen werden. Es ist eher die Indikation zueinem routinemäßigen Einsatz der Arthroskopie beim Vorliegen eines Hämarthros gegeben, wenn die arthroskopische Diagnostik miteinem gleichzeitigen therapeutischen Eingriff verbunden wird. Die Primärdiagnostik durch die MRT sollte dann vorgenommen werden,wenn eine sekundäre therapeutische Versorgung zu einem späteren Zeitpunkt vorgezogen wird, wie es häufig bei der VKB-Rupturpraktiziert wird, da eine Arthroskopie als rein diagnostisches Verfahren zur Planung einer späteren Therapie abzulehnen ist.