Diagnostischer Wert verschiedener etablierter und neuer Inflammationsmarker bei einer durch endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) oder endoskopische Sphinkterotomie (EST) induzierten Pankreasschädigung

Abstract

Hintergrund: Die akute Pankreatitis nach endoskopischer retrograder Cholangiopankreatiko-graphie (ERCP) und/ oder endoskopischerSphinkterotomie (EST) stellt für den Kliniker eine ernstzunehmende Komplikation dar. Ihre Inzidenz liegt bei 1-6% (ERCP) bzw. 4-17%(EST). Isolierte Enzymanstiege ohne Klinik finden sich sogar bei 40-70% post-ERCP/EST. Die frühe Diagnose einer akuten Pankreatitisist dabei im klinischen Alltag weiterhin schwierig. Der diagnostische Wert von Entzündungsmarkern wie CRP, SAA, alpha1-AT,alpha2-MG, PMN-Elastase und Leukozyten bei der akuten Pankreatitis wurde bisher kaum untersucht, wohingegen ihr prognostischerNutzen unbestritten ist. Die inaktive Form der Pyruvatkinase-M2 [PK-M2], ein bekannter Proliferationsmarker, scheint ebenfalls beiverschiedenen entzündlichen Geschehen überexprimiert zu werden. Ihr diagnostischer Nutzen bei der akuten Pankreatitis wurde bishernicht ausreichend untersucht. Ziel: Das Ziel dieser prospektiven Studie bestand darin zu klären, ob 1.) ein isolierter Enzymanstieg nach ERCP/EST als klinisch irrelevanteinzuschätzen ist; 2.) welchen diagnostischen Nutzen die Entzündungsmarker CRP, SAA, alpha1-AT, alpha2-MG, PMN-Elastase undLeukozyten sowie der potentielle Entzündungsmarker PK-M2 bei einer post-ECRP/EST-Pankreatitis besitzen; 3.) welchen Nutzen einefrühe Enzymmessung für die Verlaufsabschätzung hat. Material und Methoden: Es wurden prospektiv 71 Patienten, 25 Männer (35%), 46 Frauen (65%) im Alter zwischen 18 und 81 Jahrenausgewertet. Butabnahmen erfolgten 12h vor sowie 40min, 2h, 6h, 24h, 48h und 72h nach ERCP/EST. Die Schmerzsymptomatik wurdeanhand eines Schmerzscores zu den jeweiligen Zeitpunkten erfasst. Analysiert wurden die zeitlichen Verläufe von Amylase, Lipase undElastase1 sowie von CRP, SAA, alpha1-AT, alpha2-MG, PMN-Elastase, Leukozyten und PK-M2. Neben dem Gesamtkollektiv wurden dreiUntergruppen betrachtet: 1. blande Gruppe (Def.: Lipase £ 3facher oberer Normwert [ONW]) mit n= 41, 2. peak-Gruppe (Def.: Lipase >3facher ONW) mit n=21 und 3. Pankreatitis-Gruppe (Def.: Amylase > 3facher ONW+Abdominalschmerz über 24h) mit n=9. Ergebnisse: In der peak-Gruppe ergeben sich signifikant erhöhte Werte für SAA (p<0.05) nach 24h und CRP (p<0.05) nach 48hgegenüber der blanden Gruppe. CRP trennt außerdem nach 48h signifikant (p<0.05) zwischen peak- und Pankraeatitis-Gruppe,Leukozyten nach 24h (p<0.005) und 48h (p<0.005) und PK-M2 schon nach 6h (p<0.05), 24h (p<0.005) und 48h (p<0.05). Bei Festlegungeines best-cut-off mittels ROC-Kurvenanalyse zur Trennung zwischen peak- und Pankreatitis-Verläufen ist der 24h-Wert der PK-M2 amgünstigsten: PK-M2 24h (Sensitivität 78%/ Spezifität 85%, cut-off ³8U/ml). PK-M2 6h (Sensitivität 78%/ Spezifität 60%,cut-off ³7U/ml).PK-M2 48h (Sensitivität 89%/ Spezifität 60%, cut-off ³7U/ml). CRP 48h (Sensitivität 67%/ Spezifität 90%, cut-off ³30mg/l). Leukozyten 24h(Sensitivität 33%/ Spezifität 100%, cut-off ³11109/l). Leukozyten 48h (Sensitivität 33%/ Spezifität 100%, cut-off ³11109/l). a1-AT, a2-MG,PMN-Elastase zeigen keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Lipase hat nach 2h mit einer Sensitivität von 76% und einer Spezifität von 94% den besten Vorhersagewert für eine persistierende oderspätere Pankreasschädigung, d.h. 76% der Patienten mit erhöhter Lipase nach 2h werden auch später einen erhöhten Enzymverlaufzeigen, und 94% der Patienten mit normaler Lipase nach 2h werden auch später normale Enzymverläufe aufweisen. Amylase (Sensitivität62%/ Spezifität 94%) und Elastase1 (Sensitivität 14%/ Spezifität 100%) sind nach 2h der Lipase bei der Sensitivität deutlich unterlegen.Die 40min-Werte ergeben noch ungünstigere Sensitivitäten. Schlussfolgerung: 1.) Bereits bei einer subklinischen Pankreasschädigung (peak-Gruppe) tritt eine allgemeine Entzündungsreaktion ein.2.) Lipase kann bereits nach 2h mit guter Sensitivität (76%) und Spezifität (94%) unkomplizierte (blande-Gruppe) von komplizierten Verläufen (peak-/ Pankreatitis-Gruppe) trennen. 3.) PK-M2 ist in der Lage, nach 24h mit guter Sensitivität (78%) und Spezifität (85%) zwischen reinen Enzymentgleisungen (peak-Gruppe) und post-ERCP/EST-Pankreatitiden (Pankreatitis-Gruppe) zu trennen. PK-M2 ist alsoals Proliferationsmarker auch bei Entzündungsprozessen einsetztbar. 4.) CRP, SAA, Leukozyten, alpha1-AT, alpha2-MG und PMN-Elastase bieten keinen zusätzlichen diagnostischen Nutzen. Der Kliniker kann somit anhand der Lipase bereits nach 2h komplizierte Verläufe identifizieren und nach 24h mittels PK-M2-Bestimmungauf post-ERCP/EST-Pankreatitiden fokussieren.