Intrakranielle Blutungen bei Säuglingen in El Salvador : Einfluss traditioneller Praktiken und Versäumnisse der westlichen Medizin

Abstract

Intrakranielle Blutungen sind eine schwere Erkrankung mit oft irreparablen lebenslangen Folgeschäden. Prävention ist hierbei besonders wichtig, insbesondere bei Kindern. Die vorliegende retrospektive Fall-Kontrollstudie wurde am staatlichen Kinderkrankenhaus Benjamin Bloom in San Salvador und dem Hospital San Juan de Dios in San Miguel, El Salvador durchgeführt. Sie untersucht den Zusammenhang zwischen dem Auftreten von intrakraniellen Blutungen und der Anwendung traditioneller Praktiken (sobadas) bei Säuglingen in El Salvador in dem Zeitraum von Januar 1999 bis Juli 2001. Anlass zu der Untersuchung war die in der Öffentlichkeit zunehmende Verurteilung traditioneller Heiler durch Ärzteschaft und Presse bei bislang fehlendem Nachweis eines ursächlichen Zusammenhangs.Grundannahme (Hypothese) der Studie ist, dass sobadas bei Säuglingen mit intrakraniellen Blutungen (Fallgruppe) häufiger vorkommen müssten als bei Säuglingen ohne diese Erkrankung (Kontrollgruppe). Die Fallgruppe besteht aus 20 Säuglingen älter als 29 Tage, die im genannten Zeitraum mit der Diagnose einer intrakraniellen Blutung stationär behandelt wurden und die zusätzlich eine Durchfallerkrankung in der aktuellen Krankengeschichte aufwiesen. Die Durchfallerkrankung ist insofern bedeutsam, als dass sie über Dehydratation zu einer eingesunkenen Fontanelle führt. Diese ist ausschlaggebend für die Durchführung der verdächtigten Praktiken. Die Kontrollgruppe besteht aus 38 Säuglingen, die wegen einer Durchfallerkrankung hospitalisiert waren. Matchingkriterien waren Alter, Geschlecht und Jahr des Krankenhausaufenthaltes. In beiden Gruppen wurden Anwendung und Art von sobadas, wichtige Laborparameter, Geburtsumstände, Krankheitsfolgen und diverse andere Faktoren mittels Aktenstudium und Befragung der betroffenen Familien erhoben. Da die öffentliche Diskussion um dieses Thema eine zuverlässige Datenerhebung erschwerte, wurden die Daten bezüglich sobadas mittels Triangulation validiert. Die Ergebnisse zeigen eine ähnliche Verteilung der sobadas in beiden Gruppen (Fallgruppe 45%, Kontrollgruppe 55.3%, p=0.582). Insbesondere zeigen die mutmaßlich traumatischen Praktiken an der Fontanelle saugen (Fallgruppe 10 %, Kontrollgruppe 23.7%, p=0.296) und an den Füßen aufhängen und auf die Fußsohlen schlagen (Fallgruppe 0%, Kontrollgruppe 13.2%, p=0.151) keine Häufung in der Fallgruppe. Damit lässt sich die Annahme (Hypothese), dass traditionelle Praktiken intrakranielle Blutungen verursachten, nicht bestätigen. In den durchgeführten Laboruntersuchungen fällt jedoch ein signifikant erhöhtes Vorkommen massiver Gerinnungsstörungen in der Fallgruppe gegenüber der Kontrollgruppe auf (PT >30 sec bei 70% vs. 7.0%, p<0.001; PTT>80 sec bei 55% vs. 0%, p<0.001; Thrombozyten stets > 30000/mm³). Die Art der Gerinnungsstörungen wurde labortechnisch nicht weiter untersucht. Die Ursachen der intrakraniellen Blutungen lassen sich retrospektiv nicht endgültig klären. Den Studienergebnissen zufolge sind sobadas nicht dafür verantwortlich wobei die geringe Studiengröße berücksichtigt werden sollte. Der Einfluss von sobadas im Einzelfall bleibt ungeklärt und Gegenstand theoretischer Diskussion. Die Ergebnisse zeigen jedoch, dass Gerinnungsstörungen von bislang unterschätzter Bedeutung sind. Alter, Geschlecht, Stillverhalten und das Fehlen einer routinemäßigen Vitamin K-Prophylaxe beim Neugeborenen legen den Verdacht nahe, dass es sich bei einem Teil der Blutungen um späte Vitamin K-Mangelblutungen handelt. Intracranial bleeding is a severe disease with often irreversible, life long sequelae. Prevention is needed, especially in children.This study is a retrospective case-control-study which took place at the state Pediatric Hospital Benjamin Bloom in San Salvador and the Hospital San Juan de Dios in San Miguel, El Salvador, and investigates the association between intracranial bleeding and the use of traditional healing practices (sobadas) in infants in El Salvador in the time from January 1999 to July 2001. Reason for this study was the increase in the public denunciation of traditional healers through physicians and press despite of a lack of proof of any etiologic association. Basic idea (hypothesis) of this study is that traditional healing practices are thought to be more frequent in infants with intracranial bleeding (case group) than in infants without this disease (control group). 20 infants older than 29 days of life who were hospitalized within this period with the diagnosis of intracranial bleeding and diarrhea in the present history built the case group. The diarrheal disease in the present history is important because it leads to dehydration and a sunken fontanel. A sunken fontanel indicates the use of the suspicious traditional healing practices. There are a number of 38 infants in the control group who were treated in hospital because of gastroenteritis. Both groups were matched according to age, sex and year of hospitalization. In both groups the use of traditional sobadas and other factors such as laboratory findings, survival, circumstances of birth were investigated by revision of files and interviews with affected families. Since the public discussion of this topic made a reliable data collection difficult data concerning sobadas was validated by triangulation. The results show a similar distribution of the use of sobadas in both groups (case group 45%, control group 55.3%, p=0.582). Especially the supposedly traumatic practices of sucking the fontanel (case group 10 %, control group 23.7%, p=0.296) and of holding the infant upside down and slapping the feet (case group 0%, control group 13.2%, p=0.151) show no accumulation in the case group. With it the assumption (hypothesis) that traditional healing practices cause intracranial bleeding cannot be proved. The case group shows a significantly higher number of severe coagulation abnormalities (PT >30 sec in 70% vs. 7.0%, p<0.001; PTT>80 sec in 55% vs. 0%, p<0.001; thrombocytes always > 30000/mm³). The underlying reason of the markedly prolonged clotting times has not been investigated further.Finally the reasons for the intracranial bleeding cannot be resolved retrospectively. According to the study results sobadas are not responsible for them always bearing in mind the small study size. An influence of sobadas in particular cases remains unexplained and an object for further theoretic discussion. However, the results suggest that a coagulation disorders seem to be of underestimated significance until now. Age, sex, circumstances of breast-feeding and the lack of routine Vitamin K prophylaxis in newborns lead to the suggestion that part of the intracranial bleeding may be explained by late Vitamin K deficiency bleeding.