Untersuchung der Stressreagibilität verschiedener psychoimmunologischer Parameter bei Patienten mit chronischer Urtikaria

Abstract

Die Urtikaria ist eine der zwanzighäufigsten dermatologischen Erkrankungen undmacht etwa 3% des Patientengutes einer Hautarztpraxis aus.Bekannt sind u. a. (auto-)immunologische Pathomechanismen sowie nichtimmunologischeFaktoren, die zu einer direkten Mastzellstimulation führen, aberauch z.T. über eigenständige vasodilatative und exsudative Fähigkeiten verfügen. Trotz dieser Erkenntnisse ist ein eindeutiges ätiologisches und pathogenetischesVerständnis der Urtikaria noch nicht gegeben. 30-40% der Urtikariapatienten weiseneine chronisch idiopathische Form auf. Seit Jahrzehnten wird auch immer wiedereine psychosomatische Genese, zumindest eine Verschlechterung der bestehendenSymptomatik durch Stress und/oder sog. Life events diskutiert.Ausgangspunkt dieser Arbeit war es, Urtikariapatienten und hautgesundeKontrollpersonen einer psychologischen Stressbelastung auszusetzen. Davor,während und anschließend wurden die Parameter Kortisol im Speichel, dasDifferentialblutbild, Tryptase, eosinophiles cationisches Protein (ECP), intrazelluläresAdhäsionsmolekül (ICAM 3), löslicher Interleukin 2-Rezeptor (sIL-2) undImmunglobulin E (IgE) gemessen. Hierfür wurden 39 Patienten mit einer chronischenUrtikaria sowie 39 hautgesunde Probanden in Alter und Geschlecht sichentsprechende Kollektive aufgenommen. Unter standardisierten Bedingungen mittelsdes Trierer Sozial Stress Testes (TSST) wurde jedem Probanden zu dreiMesszeitpunkten Blutproben und zu sieben Messzeitpunkten Speichelprobenentnommen und analysiert. Des Weiteren wurde das Patientenkollektiv anhand einesAnamnesefragebogens und der Angaben zur Hautsymptomatik am Tag nach demStressexperiment in Untergruppen unterteilt und auf Gruppenunterschiedeuntersucht. Zwischen dem Patientenkollektiv und der Kontrollgruppe gab es hinsichtlich dersoziodemographischen Daten keine wesentlichen, die Stressreagibilitätbeeinflussenden Unterschiede.Hinsichtlich der Untersuchung des Schweregrades der Urtikaria korrelieren dieSymptome Juckreiz und Befall sowie Juckreiz und Rötung. Als Nachweis aktiviertereosinophiler Granulozyten kommt es auch zu einer Korrelation zwischen einer hohenECP-Konzentration und Juckreiz bzw. Rötung. Unklar blieben die Korrelationzwischen einigen Blutbildparametern wie Hämoglobin (Hb), Hämatokrit (Hkt),122mittleres korpuskuläres Volumen (MCV), mittleres korpuskuläres Hämoglobin (MCH),Erythrozyten und Thrombozyten und der kutanen Beschwerden, die sich nicht aufgängige pathophysiologische Modelle zurückführen lassen.Die Validität unseres Stressors zeigte sich sowohl im Patienten-, als auch imKontrollkollektiv durch entsprechende Veränderung der stresssensitiven ParameterHerzfrequenz (HF), Blutdruckwerte (RR) und des Kortisols im Speichel sowie dersubjektiven Selbsteinschätzung. In der Kontrollgruppe lagen die Kortisolwertekonstant über dem Mittelwert der Urtikariapatienten. Unterschiede in den Kollektivenfanden sich in der subjektiven Selbsteinschätzung zu Anspannung und Nervosität. So waren die Urtikariapatienten signifikant angespannter und nervöser. Dies kann füreine deutlich größere Erwartungshaltung der Patienten sprechen. Auch andereParameter wiesen in beiden Kollektiven eine Stressreagibilität auf. In dervorliegenden Arbeit wurden keine Unterschiede zwischen den Urtikariapatienten undden hautgesunden Probanden gefunden.In der Betrachtung des Patientenkollektivs wiesen die Patienten mit einerQuaddelsymptomatik, die länger als 24 Stunden andauert, einen signifikant höherenSpiegel der ECP-Konzentration bei der ersten Blutentnahme auf, als die Patienten,deren Quaddeln sich innerhalb von 24 Stunden zurückbilden. Möglicherweisekönnten die chemotaktischen Fähigkeiten einiger Mastzellmediatoren, welcheinsgesamt die Entzündungsreaktion unterstützen, vor allem bei Patienten mitlängerer Quaddelsymptomatik, zu einer erhöhten Anzahl an eosinophilenGranulozyten in der Haut und somit zu einer höheren ECP-Konzentration führen. Durch eine weitere Unterteilung des Patientenkollektives anhand der Häufigkeit derQuaddelsymptomatik (täglich, mehrfach wöchentlich, mehrfach monatlich undseltener) ließ sich bei Patienten mit täglicher Symptomatik die Angabe einerstärkeren Hautrötung finden. Dies könnte für eine größere Anzahl an aktiviertenMastzellen und weiteren Entzündungszellen in der Haut sprechen. Die in derLiteratur zu findende erhöhte ECP-Konzentration bei Patienten mit täglichenQuaddeln konnte in unserer Arbeit nicht nachgewiesen werden. Auch in diesenUntergruppen fand sich nicht nur bei den vegetativen Parametern und beim Kortisol,sondern auch beim ECP und der Tryptase eine Stressreagibilität. Nur bei denBlutbildparametern MCV und MCH zeigte sich ein Gruppenunterschied. So lagen dieKonzentrationen in der Gruppe mit täglicher Symptomatik unter den Konzentrationender anderen Patienten. Spekulativ betrachtet könnte es sich um einen Effekt derEisenumverteilung bzw. -mangel wie bei chronischen Erkrankungen handeln. Dietägliche Symptomatik wirkt hier wie ein chronischer Stressor. Durch diekontinuierliche Entzündungsaktivität kann es über entsprechende Zytokinaktivierungzu einer Stimulation des hämopoetischen Systems kommen und durch vermehrtenEisenbedarf bilden sich letztlich hypochrome, mikrozytäre Erythrozyten. WeitereBlutbildparameter wie Erythro-, Leuko-, Lympho- und Thrombozyten sowie Hb, Hkt,MCHC zeigten erneut eine Stressreagibilität in allen Untergruppen. Hier wärenweitere Untersuchungen zur Einordnung und Verifizierung unserer Ergebnissenotwendig. In einer weiteren Betrachtung des Patientenkollektivs zeigte sich, dass dieProbanden mit Befallzunahme am Folgetag in ihrer subjektiven Einschätzungsignifikant belasteter waren. Dies könnte damit erklärt werden, dass bereits eineVerschlechterung der Symptomatik durch den Stresstest erwartet wurde. Es bestandkein signifikanter Unterschied der Gruppen hinsichtlich der Häufigkeit derUrtikariasymptomatik. Damit kann die Befallzunahme nicht nur auf eine täglicheQuaddelbildung zurückgeführt werden.Insgesamt konnte in unserer Arbeit die Stressreagibilität einiger Urtikaria-relevanterParameter gezeigt werden, jedoch ohne gravierende Unterschiede zu denhautgesunden Probanden. Für die genauere Betrachtung einiger Parameter scheintjedoch die erfolgte serologische Bestimmung nicht ausreichend zu sein (s. Kapitel6.7). Eine Einteilung der Urtikariapatienten in stressresponder oder non-responder bereitsmit Hilfe der Angaben im Anamnesebogen vornehmen zu können, ist nach denErgebnissen unserer Arbeit nicht möglich.Leider fehlen in der Literatur vergleichbare Untersuchungen zur Urtikaria, so dasseine Einordnung und Bewertung unserer Daten nicht immer erfolgen konnte. In Germany urticaria is under the top 20 dermatologic diseases and patients withurticaria represent about 3% of all patients administered to dermatological treatment.There are (auto-)immunologic mechanisms and non-immunologic factors known inthe pathogenesis of urticaria, which cause direct mast cell stimulation as well as mastcell independent vasodilatation and exudation.Despite these cognitions a definite etiologic and pathogenetic understanding ofurticaria is not yet given. About 30-40% of all patients suffer from the chronicidiopathic form of urticaria. In the last decades a psychosomatic genesis, at least theaggravation of the symptoms under stress and/or due to so called life events, arediscussed.The basic principle of our thesis was to put individuals, afflicted with chronic urticariaand healthy subjects, under psychological stress. Parameters such as salivarycortisol, differential blood count, tryptase, eosinophilic protein (ECP), intracellularadhesion molecule (ICAM 3), soluble interleucin 2 receptor (sIL-2R) andimmunoglobin E (IgE) were determined. Therefore we matched the 39 patients withthe 39 healthy controls in pairs similar in age and gender. Under standardisedconditions defined by the Trierer Social Stress Test (TSST), we collected bloodsamples from every test person at three times and saliva samples at seven times.Furthermore the participating urticaria patients were grouped, corresponding to theiranswers in the urticaria anamnesis questionnaire and their information about thedermal symptoms on the following day. Between the urticaria patients and the healthy controls was no significant differenceconcerning to the sociodemographic data.Our clinical results show the intensity of pruritus correlates with skin affliction andpruritus with redness. As an evidence of activated eosinophil granulocytes we founda correlation between a high ECP-concentration and pruritus and rednessrespectively. The further correlations between some parameters of the blood count(hemoglobin (Hb), hematocrit (Hkt), main cell volume (MCV), mean corpuscularhaemoglobin (MCH), erythrocytes thrombocytes) and the cutaneous symptoms couldnot be explored by current pathophysiologic methods and need further exploration.The data of the stress sensitive parameters heart rate, blood pressure, selfassessmentand salivary cortisol showed the validity of our stressor. The values ofthe salivary cortisol were slightly altered in the control group but no significance isfound. Butt he urticaria patients were significantly more nervous and strained, whichmight demonstrate an increased expectancy and mental tension. Further parametersshowed stress reactivity but no significance between the urticaria patients and thehealthy subjects is found.Within the cohort of urticaria patients a significant higher concentration of ECP in thefirst blood withdrawal was found in the subgroup of patients with persisting hiveslasting longer than 24 hours, compared to the patients with restitution of hives within24 hours. An explanation could be that chemotactic ability of some mast cellmediators, which support the inflammation, lead to higher number of eosinophilgranulocytes in the skin of patients with long-lasting hives and thereby to a higherECP-concentration in the serum. After dividing urticaria patients in subgroups, with regard to the incidence of the skinaffliction (daily, several times weekly, several times monthly and more rarely), in thesubgroup of patients with daily affliction the information of severe redness wasnoticeably often described. An explanation could be higher activation of mast cellsand further inflammation cells in skin of these individuals. A higher ECPconcentrationin the blood of patients with daily affliction, which has been describedin earlier studies, was not found in our data.Not only the vegetative parameters and the salivary cortisol but also the ECP andtryptase showed stress reactivity. Only the blood count parameters of MCV and MCHshowed a difference between the subgroups. The patients with daily afflictionpresented the lowest concentration. This might be due to iron deficiency orredistribution of iron, which can occur in chronic diseases. The daily symptomaticacts like a chronic stressor. The continuous inflammation might stimulate thehemopoetic system via appropriate cytokine activation and due to the increased ironneed the erythrocytes are hypochromic and microcytic. Other blood countparameters like erythro-, leuco-, lymphocytes, platelets, Hb, Hkt and meancorpuscular haemoglobin concentration (MCHC) showed stress reactivity in allsubgroups. Further investigation is needed.The urticaria patients suffering from skin affliction the day after the examination weresignificantly more nervous and strained, than the patients without affliction. Maybepatients suffering from skin affliction have already suspected an aggravation afterstress test. There was no significant difference between the two groups regarding the incidenceof skin affliction. For this reason the skin affliction the following day could not only bereferred to a daily symptomatic. In conclusion our data demonstrate a stress reactivity of some parameters, whichmay play a critical role in the pathogenesis of urticaria. However in comparison to thehealthy subjects, we found only mild differences, so further investigations areneeded. The classification of the urticaria patients in stress-responder and non-responder onthe basis of the anamnesis questionnaire is, in regard to our data, not possible. Due to a lack of data addressing the urticaria stress response we were not able toput our results into context and therefore strongly recommend further approaches inthis field of research.