Klinische Untersuchungen zum perioperativen Einsatz der Intraaortalen Gegenpulsation bei aortokoronarer Myokardrevaskularisation

Abstract

Die intraaortale Gegenpulsation eröffnet aufgrund ihrer pathophysiologischen Wirkmechanismen die Möglichkeit der Verbesserung der diastolischen Koronarperfusion und die Realisierung einer maximalen mechanischen Nachlastsenkung. Damit ist sie eine geeignete klinische Methode zur adjuvanten Therapie aller Formen des akuten Koronarsyndromes und des Linksherzversagens. Die Methode der IABP ist, trotz ihrer unbestrittenen klinischen Vorteile, in Europa immer noch unterrepräsentiert und ihr klinischer Benefit nach wie vor unterschätzt. Eigene klinische Beobachtungen bei der Anwendung im kardiogenen Schock oder bei intraktabler Angina pectoris an der Schnittstelle zwischen interventioneller Kardiologie und der Bypasschirurgie waren die Grundlage der vorgestellten Arbeit. Wir untersuchten in einer retrospektiven klinischen Studie die Effekte der intraaortalen Gegenpulsation bei Patienten mit operationspflichtiger koronarer Herzerkrankung. Ganz im Vordergrund der Datenakquisition standen die klinischen Behandlungspfade, die Mortalitätsraten in den klinischen Subgruppen und die Analyse idealer Behandlungszeitfenster. Die klinischen Unterlagen von insgesamt 282 Patienten, die in den Jahren 1996 bis 2005 eine IABP implantiert bekamen, wurden detailliert ausgewertet. Die gewonnenen Daten wurden in elektronisch gespeichert und standen für multiple statistische Untersuchung als Datenbank zur Verfügung. Da die Studie nicht als randomisierte, prospektive Studie angelegt war, entfiel die Möglichkeit des direkten Vergleiches zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. Bei der Betrachtung der einzelnen Subgruppen verglichen wir aus diesem Grund die resultierenden Mortalitätsraten mit denen, die mittels des EuroSCORE für das untersuchte Patientenkollektiv berechnet wurden. Dabei zeigte sich, dass die Implantation einer IABP bei Bypass-Patienten mit unterschiedliche Ausprägungen der Kreislaufinstabilität, der Angina pectoris oder dem Vorhandensein einer signifikanten Hauptstammstenose keine Verbesserung hinsichtlich der Mortalitätsraten in den einzelnen Subgruppen bewirken konnte. Bei unseren Analysen fanden wir bei diesem geschilderten Patientengut sogar einen konstanten Exzess der realen Mortalität über die mittels EuroSCORE berechnete. Die einzige klinische Gruppe von Patienten mit erforderlicher aortokoronarer Bypassoperation, bei der die Implantation einer IABP eine Reduktion der realen Mortalität unter die mittels EuroSCORE berechnete ergab, war diejenige mit akutem präoperativem Myokardinfarkt und diejenige mit Kreislaufinstabilität im Sinne eines präoperativen kardiogenen Schockes. Die Analyse der beobachteten Komplikationen entsprach dem aus der Literatur bekannten Niveau. Bei der Betrachtung der Patienten, die älter als 80 Jahre waren zeigte sich, dass diese Subpopulation bis auf das anurische Nierenversagen keine weitere altersbedingte Erhöhung der Komplikationsraten hatte. Die Gesamtmortalität der Octogenerians betrug dennoch 55%. Die aus der Studie vorliegenden Ergebnisse belegen eindeutig die Erfordernis, weitere, prospektive klinische Studie zu diesem konkreten Thema durchzuführen. In der Zusammenschau sehen wir uns in unseren klinischen Behandlungspfaden vor allem beim Vorliegen eines präoperativen akuten Myokardinfarktes oder eines kardiogenen Schocks bestätigt. Die Daten beweisen weiterhin, dass die Methode der IABP bei gegebener klinischer Indikation der Anwendung in der Hand des Erfahrenen unter Abwägung von Nutzen und Risiko eine vertretbar niedrige Komplikationsrate nach sich zieht. Intraaortic counterpulsation therapy delivers increased corobary perfusion and reduces systemic afterload. It represents a suitable method for treating all kinds of acute coronary syndromes and congestive heart failure. In Europe it is still underused and its benficial effects are underestimated. Own clinical experience using counterpulsation therapy for cardiogenic shock due to myocardial infarction or in postoperative low-output-syndrome represents the basis for this study. We examined its perioperative use focusing on patients with coronary surgery. We especially looked for mortality rates and searched for the optimal time-frame. From 1996 to 2005 we prospectively collected data of 282 patients eligible for counterpulsaton therapy. The study was not conceived in a randomized form including selected controls. Thus at the time of completion and analysis no adeqate control group was available. However, we used the predicted mortality rate according to the patients EuroSCORE as a basis for comparison. The results showed no apparent benefit for patients with left main stem stenosis and unstable angina. Certain groups even had a relative increase in mortality. There was general trend to an excessive mortality in comparison to predicted EuroSCORE-mortality. Only exception were patients with acute myocardial infarction with or without cardiogenic shock before surgery. Complication rates were similar to levels stated in published studies. In octogenerians had no increased risk for developping complications apart from acute renal failure. However, in this small group the observed mortality was 55%. The inconclusive nature of parts of this study prove the necessity for further and larger trials to firmly establish rules for future guidelines. Use of counterpulsation therapy requires skillfull clinical reasoning and given correct and timely indication provides a usefull instrument with low levels of complication.