Komplikationen und deren Ursachen im Zusammenhang mit Pulmonalarterienkatheteruntersuchungen bei Patienten mit Pulmonaler Hypertonie

Abstract

Der Pulmonalarterienkatheter hat einen zentralen Stellenwert in der Diagnostik und Therapieüberwachung bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie (PH). Er stellt die einzige Möglichkeit dar, die pulmonale und rechtskardiale Hämodynamik unmittelbar messen zu können. Als invasives Verfahren ist der Pulmonalarterienkatheter mit Komplikationsmöglichkeiten und Risiken für den Patienten behaftet. Ziel dieser Arbeit ist die Bestimmung der Höhe dieses Risikos sowie die Identifizierung von Auslösefaktoren für das Auftreten von Komplikationen während der Rechtsherzkatheteruntersuchung und der pharmakologischen Reversibilitätstestung.Ausgewertet wurden 1808 Katheterprotokolle von 1020 Patienten mit PH oder dem Verdacht auf PH. Im retrospektiven Arm wurden von 925 Kathetern Daten zur Ätiologie der PH (klassifiziert basierend auf der Venedig-Klassifikation in idiopathische pulmonal-arterielle Hypertonie, assoziierte pulmonal-arterielle Hypertonie, chronisch thromboembolische PH, durch chronisch obstruktive Lungenerkrankung, interstitielle Lungenerkrankung und Linksherzerkrankungen hervorgerufene PH), zu den während der Katheteruntersuchung applizierten Pharmaka (Stickstoffmonoxid (NO), inhalatives Iloprost, Sildenafil) sowie das Vorkommen schwerwiegender unerwünschter Ereignisse (SUE) erhoben. Im prospektiven Arm wurden von 884 Katheteruntersuchungen zusätzlich die hämodynamischen Parameter pulmonalarterieller Mitteldruck, mittlerer systemischer Druck, pulmonalvaskulärer Widerstand, Herzindex, zentralvenöse Sauerstoffsättigung und der zentralvenöse Druck mit analysiert. Insgesamt wurden 48 SUE beobachtet, entsprechend einer Komplikationsrate von 2,7%. Werden nur Untersuchungen von Patienten mit nachgewiesener manifester PH betrachtet, liegt die Rate bei 2,8%. Von den 48 SUE wurden 17 als medizinisch signifikant eingestuft, 28 erforderten eine Intervention zum Schutze des Patienten, eines war lebensbedrohlich und zwei Patienten verstarben im Zusammenhang mit der Kathteruntersuchung. Die eingriffsassoziierte Letalität lag damit bei 0,11%. Da jedoch bei einem der beiden Patienten keine PH nachgewiesen werden konnte, liegt die Letalität bei PH-Patienten in dem untersuchten Kollektiv bei 0,06%.Nach klinischer Einschätzung konnte die Vasoreagibilitäts-Untersuchung, assoziiert mit 43,8% aller SUE, als quantitativ bedeutsamster Auslöser von Komplikationen identifiziert werden. Auf den Einfluss des Katheters sowie des venösen Zugangs entfielen mit 22,9% und 20,8% jeweils etwa halb so viele Komplikationen, jedoch zählt hierzu einer der Todesfälle. Die übrigen SUE, einschließlich des zweiten Todesfalles, ließen sich nach klinischen Kriterien nicht eindeutig zuordnen.Mit Hilfe einer multivariaten explorativen Datenanalyse konnten zwei Faktoren als Risikofaktoren für das Auftreten von Komplikationen ermittelt werden: das Patientenalter und die Applikation von inhalativem Iloprost. Bezüglich des Alters fand sich erstaunlicherweise eine negative Korrelation und insgesamt eine geringe Abnahme des Komplikationsrisikos mit zunehmendem Alter (Odds-Ratio 0,973, 95%-Konfidenzintervall 0,953-0,994, p=0,01). Einen Erklärungsansatz hierfür liefert die Beobachtung, dass bei jüngeren Patienten der Krankheitsschweregrad und die hämodynamische Einschränkung deutlich stärker von der Norm abwichen als bei älteren und somit schwerere Erkrankungsformen vorlagen, wenngleich die hämodynamischen Parameter selbst keinen unabhängigen Risikofaktor darzustellen scheinen.Die Vasoreagibilitäts-Untersuchung mit Iloprost erhöhte das Risiko für Komplikationen statistisch um den Faktor drei (Odds-Ratio 2,98, 95%-Konfidenzintervall 1,36-6,50, p=0,06). Die Iloprost-assoziierten SUE waren typischerweise aufgrund übermäßigen systemischen Substanzübertritts und nachfolgend typischen Nebenwirkungen einer Prostazyklinüberdosierung (systemische Hypotension, Übelkeit) zu erklären, sowie im Falle einer linkskardialen Ursache der PH durch eine zunehmende pulmonale Stauung infolge pulmonaler Vasodilatation und konsekutiv erhöhtem linksventrikulärem Preload zu erklären. Beide Symtomkomplexe traten gehäuft bei Patienten mit pulmonalvenöser PH auf; bei dieser Patientengruppe zeigte sich eine Iloprost-assoziierte Komplikationsrate von 9,1% (1 von 11 Untersuchungen). Bei Patienten mit pulmonal-arterieller Hypertonie (idiopatische und assoziierte), welche den aktuellen Leitlinien nach einer Vasoreagibilitäts-Testung mit Stickstoffmonoxid (NO) oder Iloprost zur Selektion von Kalziumantagonisten-behandelbaren Patienten unterzogen werden müssen, findet sich eine Iloprost-assoziierte Komplikationsrate von 6,6% (12 von 183 Untersuchungen). Bei der Testung mit NO Inhalation oder Sildenafil konnte keine erhöhte Gefährdung für die Patienten nachgewiesen werden. Somit ist NO, aufgrund der besseren Datenlage zur Prädiktion der Kalziumantagonistentherapie, sowie aufgrund der höheren Sicherheit der Applikation während der Rechtsherzkatheteruntersuchung zu bevorzugen.