Relevanz eines persistierenden Foramen ovale bei pulmonal arterieller Hypertonie

Abstract

Die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) ist eine chronische Erkrankung der Blutgefäße in den Lungen. Sie kann unbehandelt innerhalb weniger Jahre durch ein Cor pulmonale chronicum mit konsekutivem Rechtsherzversagen zum Tode führen. Ein persistierendes Foramen ovale cordis (PFO) ist ein in den meisten Fällen wenige Millimeter kleines funktionell verschlossenes Loch. Bestimmte Druckverhältnisse, z.B. eine PAH, können das Foramen ovale öffnen und somit einen kardialen Rechts-Links-Shunt induzieren. In der Vergangenheit wurde die Hypothese postuliert, dass ein Rechts-Links-Shunt über ein PFO das Cor pulmonale chronicum entlastet. Indem Blutvolumen vom rechten Herzen zum linken fließt, wird die Nachlast der rechten Kammer und somit auch die rechtsventrikuläre Belastung gesenkt sowie das Schlagvolumen der linken Kammer erhöht.Diese Studie hatte das Ziel, die Relevanz eines PFO bei PAH näher zu untersuchen, da zu diesem Thema verschiedene Arbeiten bisher unterschiedliche Ergebnisse erbracht haben. Es wurden 65 an pulmonal arterieller Hypertonie erkrankte Patienten mit der kontrastmittelgestützten transkraniellen Dopplersonographie untersucht. Zwölf Patienten konnten wegen der Diagnose extrakardiale Shunts nicht ausgewertet werden. Die Übrigen konnten mit dieser Methode in zwei Gruppen unterteilt und verglichen werden. Die eine beinhaltete 27 Patienten mit PFO, die andere bestand aus 26 ohne PFO. Befunde der Patienten zur Hämodynamik und Belastbarkeit (Rechtsherzkatheter, Blutgasanalysen, Sechs-Minuten-Gehtests, Blutuntersuchungen und Funktionsklassen) zum Zeitpunkt der Diagnosestellung der PH, ein halbes Jahr, ein ganzes Jahr und zwei Jahre später ergaben keinen statistisch signifikanten Unterschied. Das direkt ermittelte Gesamtüberleben zeigte ebenso wie die Zeitdauer zwischen der Verordnung eines ersten und eines zweiten PH-spezifischen Medikamentes (Phosphodiesterase-5-Inhibitor, Endothelin-Rezeptor-Antagonist, Prostanoide) keine statistisch signifikanten Unterschiede. In einer Substudie konnte bei sechs von sieben Patienten beobachtet werden, dass das Volumen eines Rechts-Links-Shunts über ein PFO bei PAH-Patienten im Laufe der Zeit kleiner wird. Eine pathophysiologische Erklärung hierfür ergab sich nicht.Zusammenfassend konnte in dieser Studie keine Relevanz eines PFO bei PAH gefunden werden. Pulmonary arterial hypertension (PAH) is a chronic disease of the pulmonary circulation. Untreated it can lead to death within a few years because of a chronic cor pulmonale with consecutive right heart failure. A patent foramen ovale cordis (PFO) results from incomplete postnatal occlusion of the septum primum and septum secundum. In most cases it is a few millimeters small, functionally closed hole. Certain pressure conditions, like PAH, can open the foramen ovale and thus induce a cardiac right-to-left shunt. In the past the hypothesis was postulated, that a right-to-left shunt through a PFO can decompress the right heart chamber. By volume flowing from the right to the left heart, right ventricular afterload and right ventricular strain is reduced.This study was to investigate further the effects of a PFO on the progression of PAH. So far, several studies have provided different results on this topic. In the present study 65 patients diagnosed with pulmonary arterial hypertension were examined with contrast-enhanced transcranial doppler sonography (TCD). Twelve of them could not be evaluated due to diagnosis extracardiac shunt . The others were divided into two groups and compared. One group included 27 patients with a PFO, the other one consisted of 26 without a PFO. Findings of patients from both groups to determine the hemodynamic and exercise capacity (right heart catheterization, blood gas analysis, six-minute-walk-test, laboratory findings and functional class) at the time of initial diagnosis of PH, six months, one year and two years later showed no statistically significant difference. The life expectancy of patients in both groups could be determined on the basis of cases of death that occured. This difference was not statistically significant either. Even the time duration between the prescription of a first and a second PH-specific medication (phosphodiesterase type-5 inhibitor, endothelin receptor antagonist, prostanoids) revealed no statistically significant difference.In a sub-study a diminution by trend of volume of the right-to-left shunt through a PFO in six of the seven patients with PH was observed in the course of time. Analytical statistics to this result were not prepared due to low numbers of cases. Also an assignment of these dynamics to hemodynamic values measured by right heart catheterization was not possible.In summary, no measurable influence of patent foramen ovale could be found on the progression of pulmonary hypertension in this study.