Sequentielle Behandlung mit Riociguat und pulmonaler Ballonangioplastie bei Patienten mit inoperabler chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie

Abstract

Die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) ist eine relevante Spätfolge nach akuter Lungenembolie. Ursächlich ist eine unzureichende Thrombolyse mit fibrotischem Umbau des thrombotischen Materials. Durch die persistierende Strombahnobstruktion kommt es zu einer Druck- und Widerstandserhöhung in den Lungengefäßen und konsekutiv zur Belastung des rechten Herzens. Die Therapie der Wahl ist die pulmonale Endarteriektomie (PEA). Bei 1/3 der Patienten kommt die chirurgische Therapie nicht in Frage, üblicherweise aufgrund einer zu peripheren Lage der pulmonalarteriellen Läsionen. Diese inoperablen Patienten werden gezielt medikamentös behandelt. Außerdem kann eine pulmonale Ballonangioplastie (BPA) in Betracht gezogen werden. Diese Arbeit beschäftigt sich mit den Effekten dieser Behandlungssequenz. Es wurden 36 Patienten in die Studie eingeschlossen. Diese wurden zunächst für mindestens zwölf Wochen gezielt medikamentös mit Riociguat behandelt. Nachfolgend erfolgte die interventionelle Therapie mittels BPA. Dabei erfolgte eine standardisierte Evaluation vor Einleitung der Medikation, unmittelbar vor Beginn der BPA sowie sechs Monate nach Abschluss der Interventionen. Es wurden die WHO Funktionsklasse, die 6-Minuten-Gehstrecke (6MWD), Serummarker wie Kreatinin und NT-proBNP sowie Rechtsherzkatheterbefunde (rechter Vorhofdruck, pulmonalarterieller Druck, Wedgedruck, Herzzeitvolumen, Herzindex sowie pulmonalvaskulärer Widerstand) erfasst. Die Therapie mit Riociguat führte zu Verbesserungen der körperlichen Belastbarkeit und der Hämodynamik: die 6MWD verbesserte sich um 20 m, der pulmonalarterielle Mitteldruck sank von 49 ±12 mmHg auf 43 ±12 mmHg. Die BPA führte zu einer weiteren Verbesserung: die 6MWD verbesserte sich um weitere 58 m, der pulmonalarterielle Mitteldruck lag nun bei 34 ±14 mmHg. Die Kombination beider Verfahren führt entsprechend zu einer ausgeprägten Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit und der pulmonalen Hämodynamik: 6MWD +78 m, Verbesserung der WHO Funktionsklasse bei 94,4% der Patienten, mPAP 49 ±12 mmHg vs. 34 ±14 mmHg. Unsere Studie zeichnete erstmalig den Behandlungspfad der Leitlinienempfehlung mit den folgenden Hauptbefunden nach: (1) die gezielte Medikation mit Riociguat verbessert die körperliche Belastbarkeit und die pulmonale Hämodynamik;; (2) die zusätzliche interventionelle Behandlung führt zu einer weiteren Verbesserung und (3) erscheint dabei in ihrer Wirksamkeit effektiver als die medikamentöse Therapie. Dabei sind beide Verfahren in Expertenhand praktikabel und sicher.