Behandlungsergebnisse nach Wachstumsfugenlösungen der distalen Tibia : Resultate einer prospektiven multizentrischen Studie

Abstract

Traumatische Wachstumsfugenverletzungen der distalen Tibia sind seltene Frakturen mit einem Altersgipfel zwischen 11 und 12 Jahren. Die Frakturen vom Typ Salter-Harris I und II werden in Epiphyseolysen mit oder ohne metaphysären Keil eingeteilt. Die vorlie- gende Studie stellt die prospektive multizentrische Erhebung von Inzidenz, Behandlungsstrategien und -ergebnissen und die Entstehung von Wachstumsstörungen dieser kindlichen Frakturen dar. Aus entstandenen Wachstumsstörungen sollten sich konkrete Hinweise auf Einflussfaktoren ergeben, welche sich positiv auf das Behandlungsprocedere auswirken würden. Die Hypothese einer deutlich geringeren Inzidenz von Wachstumsstörungen nach Epiphyseolysen als in der gängigen Literatur wurde gestellt. Über einen Zeitraum von 36 Monaten wurden in dieser multizentrischen Studie von 21 teilnehmenden kindertraumatologischen Kliniken 150 Fälle mit einer Epiphyseolyse der distalen Tibia nach Einverständnis der Eltern eingeschlossen. Die Patienten wurden anschließend nach einem festgelegten Protokoll über maximal 36 Monate nachuntersucht. Zu jedem Untersuchungszeitpunkt (2, 3, 6, 12, 24, 36 Monate) wurden anamnestische Daten, ein klinisch-radiologischer Befund und die subjektive Ergebniszufriedenheit der Patienten zur Dokumentation posttraumatischer Wachstumsstörungen erhoben. Die statistische Erhebung wurde durch das Institut für Evaluative Forschung in der Medizin der Universität Bern (MEMdoc) begleitet. Alle statistischen Analysen wurden mit SAS 9.4 durchgeführt und, um die Signifikanz der Unterschiede zwischen interessierten Gruppen zu prüfen, wurde der Wilcoxon-Rangsummen-Test für unabhängige Zweistichproben verwendet. Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission des Fachbereichs der Justus-Liebig-Universität Gießen genehmigt. Teile der Untersuchungsergebnisse, das Aufkommen und die Behandlungsstrategien von Wachstumsfugenlösungen Salter-Harris I und II der distalen Tibia wurden bereits publiziert [45]. In der vorliegenden Studie kam es zu deutlichem Überwiegen von SH II-Verletzungen mit einem Verhältnis von 1:8,33. Aufgrund des geringen Stichprobenumfanges reiner Epiphyseolysen (SH I) konnten hier nur bedingt Aussagen hinsichtlich der Entstehung von Wachstumsstörungen getroffen werden. Hier erscheint eine Untersuchung mit größerem Stichprobenumfang sinnvoll. Beinlängendifferenzen kamen insgesamt in 12% und Achsdeviationen in 6,7% der Fälle über den gesamten Nachuntersuchungszeitraum vor. Daraus ergaben sich n=4 Patienten (2,7%) mit chirurgisch relevanten Folgen einer Wachstumsstörung (SH I: n=1 und SH II: n=3). Die geringe Prävalenz an korrekturrelevanten Wachstumsstörungen nach Epiphysenlösungen der distalen Tibia ist ein klarer Hinweis darauf, dass posttraumatische Wachstumsstörungen im klinischen Alltag überschätzt werden. Das späte Auftreten von Wachstumsstörungen bestätigt die Notwendigkeit langer Nachuntersuchungsintervalle von bis zu 36 Monaten nach Epiphyseolysen der distalen Tibia.

Traumatic physeal separations of the distal tibia are rare fractures peaking at age 11 to 12. The Salter-Harris type I and II fractures are divided into physeal separations with or without a metaphyseal wedge. This prospective multicenter study provides recent data of incidence, treatment strategies and outcomes and also the development of growth disorders in these childhood fractures. The resulting growth disorders would reveal influencing factors which could be used as an advantage on a successful treatment. The hypothesis of a significantly lower incidence of growth disorders after physeal separations was stated opposing common literature. Over a period of 36 months, 150 cases involving physeal separations of the distal tibia were included in this multicentre study of 21 participating pediatric trauma centers. Patients were subsequently followed up for a maximum of 36 months using a defined protocol. At each follow-up (2, 3, 6, 12, 24, 36 months) anamnestic data, a clinical examination, radiographs and patients´ subjective satisfaction were documented to discover growth disturbances. The statistical survey was accompanied by the Institute for Evaluative Research in Medicine of the University of Bern (MEMdoc). All statistical analyses were performed with SAS 9.4 and the Mann-Whitney U-test was used to find significances in independent samples. The study protocol was approved by the ethics committee of the Department of the Justus Liebig University in Giessen. The primary results of this study concerning epidemiology and treatment strategies of Salter- Harris I and II physeal separations of the distal tibia have already been published [45]. Significant prevalence of SH II injuries with a ratio of 1:8.33 occurred in the present study. Due to the small sample of physeal separations without a metaphyseal wedge only limited statements could be made regarding the development of growth disorders in Salter-Harris type I fractures. A future study with a larger sample seems recommendable. Leg length differences occurred in 12% and axis deviations in 6.7% of all cases during the entire follow-up period. As a result four patients (2.7%) with a growth disturbance (SH I: n = 1 and SH II: n = 3) were in need of surgical revision. The low prevalence of growth disorders with the need of corrective treatment after physeal separation of the distal tibia is an indication that post-traumatic growth disorders are overestimated in clinical practice. The late onset of growth disorders confirms the need for long follow-up intervals of up to 36 months after physeal separation of the distal tibia.