Überleben und klinischer Verlauf von Patienten mit pulmonaler Hypertonie des Gießener PH-Patientenkollektivs mit einer spezifischen Kombinationstherapie aus Sildenafil und Sitaxentan

Abstract

In den letzten Jahren wurden zahlreiche Erkenntnisse im Bereich der Epidemiologie, Diagnostik und Therapie der pulmonalen Hypertonie (PH) gewonnen. Dies führte zur Konkretisierung von Therapiestrategien mit Entwicklung der Leitlinien von 2015. Die vorliegende Arbeit ist eine retrospektive Beobachtungsstudie des klinischen Verlaufs von 72 Patienten mit einer pulmonalen Hypertonie aus der Gießener PH-Ambulanz, die eine Kombinationstherapie aus Sildenafil und Sitaxentan (SiSi) einnahmen. In die SiSi-Studie wurden PH-Patienten mit einem mittleren Alter von 50,9 ± 17,8 Jahren eingeschlossen. Davon waren 69% (2,3 : 1) weiblich. Die Patienten konnten verschiedenen PH-Gruppen zugeordnet werden, sodass eine Mischpopulation vorlag. Nur 58% der Patienten hatten eine pulmonal-arterielle Hypertonie. Es waren relevante Alters- und Geschlechtsunterschiede zwischen den PAH- und Nicht-PAH-Patienten nachweisbar (19% vs. 48% männlich; im Mittel 46 vs. 58 Jahre alt). Der Anteil der Patienten mit einer funktionellen NYHA-Klasse IV vor Therapiebeginn war mit 32% im Vergleich zu den Zulassungsstudien sehr hoch. Die Kombinationstherapie führte zu einer signifikanten Verbesserung der NYHA-Klasse, aber nicht der hämodynamischen Parameter. Die Überlebensraten der Gesamtpopulation unabhängig von der PH-Klasse und der Therapiegruppe lagen nach 1, 3 und 5 Jahren bei 91,5 %, 78,7 % und 58,8 %. Die SiSi-Kombinationstherapie hatte eine in der untersuchten Patientengruppe sehr gute Verträglichkeit. Die vorliegende Arbeit verdeutlicht eine späte Diagnosestellung anhand des hohen Anteils von NYHA IV-Patienten, die demografische Entwicklung der PH-Patienten sowie den hohen Anteil männlicher Patienten bei Nicht-PAH-Patienten. Damit verknüpft ist eine Multimorbidität, die bei gleicher spezifischer pulmonal vaskulärer Therapie unterschiedlichster PH-Formen zu keinem messbaren Ansprechen führt. In den Zulassungsstudien dagegen waren signifikante Verbesserungen hämodynamischer und klinischer Parameter bei selektierten Patientengruppen nachweisbar. Damit wird der Kontrast zwischen klinischer Realität und den Studiendaten von selektierten Patientengruppen deutlich. Eine individuelle Therapiestrategie wird notwendig. Das Ziel in der Therapie der pulmonalen Hypertonie muss es sein, frühzeitig mit der Therapie zu beginnen, alle Therapieoptionen insbesondere die Festlegung des Zeitpunktes für eine Kombinationstherapie und die Auswahl an spezifischen pulmonal vaskulären oder antiproliferativen Medikamenten zu haben sowie therapeutisch relevante Multimorbiditäten zu beachten. All dies hat einen Einfluss auf die Überlebensraten, die bislang deutlich unter den PAH-Studiendaten liegen. Diese Erkenntnisse führten zur Risikostratifizierung der ESC/ERS von PH-Patienten vor Therapiebeginn mit der Einführung regelmäßiger Evaluationen und Therapieanpassungen, sowie zur Erweiterung der Charakterisierung von PAH-Patienten durch die Kölner Konsensus Konferenz. Das Ergebnis ist die Entwicklung eines individuellen Therapiekonzeptes und die Zunahme des Stellenwertes der Kombinationstherapien im frühen Krankheitsprozess. Darüber hinaus wird die antiproliferative Therapie, ähnlich der Behandlung von Malignomen, zukünftig als Ergänzung zur vasodilativen Therapie an Bedeutung gewinnen.