Erfassung der Behandlungseffekte bei degenerativ und traumatisch bedingten Hüft- und Kniegelenkserkrankungen durch ein untersucherunabhängiges Messinstrument

Abstract

Assessmentverfahren haben in den letzten Jahren einen zunehmend höheren Stellenwert in der Medizin erhalten. Sie eignen sich, um intra-und interindividuelle Verläufe einer Krankheit quantitativ zu erfassen, zu bewerten und unterschiedliche Therapiemaßnahmen im Sinne derQualitätssicherung zu analysieren. Der Einsatz von Assessmentverfahren ermöglicht damit einerseits die professionelle Kommunikation. Andererseits bilden dieseMessinstrumente die Basis für eine 'Evidenz-basierte Medizin'.Die Rehabilitation lässt sich auf der Grundlage des 3-Ebenen-Modells (WHO 1997) in die Bereiche Impairment, Aktivität und Participationgliedern. Während die Gesundheitsstörung ('impairment') selber durch den klinischen Befund und apparative Untersuchungen gut abgebildetwerden kann, ist man bei der Erfassung der daraus resultierenden Funktionsstörung ('activity') und der sozialen Beeinträchtigung('participation') auf spezielle Assessmentverfahren angewiesen. Häufig handelt es sich dabei um standardisierte Fragebogeninstrumente. Einflüsse durch den Untersucher oder Behandler könnenweitgehend ausgeschlossen werden, indem Selbstbeurteilungsbögen als Messinstrumente eingesetzt werden. Assessmentinstrumentegliedern sich in krankheitsübergreifende, spezifische Instrumente und Verfahren für die sozialmedizinische Begutachtung.In dieser Arbeit werden zunächst im Rahmen einer Literaturrecherche spezifische Messinstrumente ausgewählt, welche die Erfassung derBehandlungseffekte bei Hüft- und Kniegelenkserkrankungen ermöglichen. Aus gesundheitsökonomischen Aspekten sollten dieAssessmentinstrumente vorrangig als Selbstbeurteilungsbogen eingesetzt werden. Zudem wurde gefordert, dass die Messinstrumentenach Möglichkeit international etabliert sein sollten. Diese Anforderungen wurden am besten von dem WOMAC-Index (BELLAMY, 1982)und dem Lequesne-Index (LEQUESNE, 1987) erfüllt. Beide wurden ausschließlich für Patienten mit Osteoarthrose der Hüft- undKniegelenke entwickelt. Der WOMAC-Index ist ein standardisiertes Verfahren zur Selbstbeurteilung von Schmerz, Steifigkeit und Alltagsaktivität.Der Lequesne-Index wurde als standardisiertes Interview-Verfahren zur Beurteilung von Schmerz, Gehleistung und Alltagsaktivitätentwickelt. Der Einsatz des Lequesne-Index als Selbstbeurteilungsbogen erbrachte in einer Studie von STUCKI (1996a) jedoch keineausreichende biometrische Güte. Deshalb wurde der Lequesne-Index, der international häufiger eingesetzt wird als der WOMAC-Bogen, als Selbstbeurteilungsbogenkulturell adaptiert und auf seine biometrischen Kriterien, seine Handhabung und Akzeptanz getestet.Die Übersetzung erfolgte nach den Richtlinien zur kulturellen Adaptation von Fragebogen -instrumenten (STUCKI et al.,1997).und bereitetebei der Übersetzung-Rückübersetzung keine Probleme. Die Überprüfung der Reliabilität erfolgte an einem Patientenkollektiv bestehend aus 22 Patienten mit Hüft- und 21 Patienten mitKnieerkrankungen. Für die Test-Retest-Zuverlässigkeit konnten gute bis sehr gute Ergebnisse ermittelt werden (IKK 0,88 0,95). DieKonsistenzprüfung der einzelnen Fragenkomplexe zu dem Gesamtscore lieferte gute bis sehr gute Ergebnisse(Pearson-Korrelationskoeffizient 0,58-0,88). Die interne Konsistenz ist bei den Schmerzfragen gering, bei den übrigen Fragekomplexengut. Die Überprüfung der Validität erfolgte an einem Patientenkollektiv bestehend aus 112 Patienten mit Hüft- und 83 Patienten mitKnieerkrankungen. Von dieser Patientengruppe füllten jeweils 28 mit Hüft- und Knieerkrankungen zusätzlich den WOMAC-Index aus. Bei65 Patienten mit Hüfterkrankungen und 52 mit Knieerkrankungen wurde die Schmerzintensität zusätzlich mit der visuellen Analogskalaerfasst. Bei allen Patienten erfolgte eine standardisierte klinische Untersuchung. Bei der statistischen Auswertung der erhobenen Daten zeigte sich eine gute Assoziation des Lequesne-Index mit dem WOMAC-Index. Zuder visuellen Analogskala bestand eine schwache Korrelation. Gegenüber den gemessenen klinischen Parametern konnte keineausreichende Korrelation nachgewiesen werden. Dieses Ergebnis entspricht insofern den Erwartungen, als die klinische Untersuchungmeist keinen Rückschluss auf die Schmerzintensität, die Gehleistung und die Alltagsbewältigung erlaubt. Die Überprüfung von Handhabung und Akzeptanz liefert für den Lequesne-Index sehr gut Ergebnisse. Im Vergleich zum WOMAC-Indexzeigt der Lequesne-Fragebogen eine höhere Rücklaufquote und einen geringeren Zeitaufwand für Arzt und Patient.Die Empfindlichkeit ist bei beiden Assessmentverfahren gut, wobei der WOMAC-Fragebogen bessere Ergebnisse als derLequesne-Index erreicht. Für die Erfassung der Behandlungseffekte bei degenerativ und traumatisch bedingten Hüft- und Knieerkrankungen, durch einuntersucherunabhängiges Messinstrument, erscheinen im deutschen Sprachraum sowohl der Lequesne- Index als auch der WOMAC-Indexgeeignet. Mit beiden Assessmentverfahren können Veränderungen, als Ergebnis einer Behandlung, aus der Sicht der Patienten dargestelltwerden. Der Lequesne-Index ist international (als Interview-Verfahren) besser etabliert. Er bietet Vorteile bei der Handhabung und Akzeptanz. Ereignet sich besonders für den routinemäßigen Einsatz im klinischen Alltag bzw. in der Rehabilitation zur Erfassung des individuellenGesundheitszustandes. Der WOMAC-Index zeigt eine bessere interne Konsistenz im Bereich der Schmerzfragen und eine höhereEmpfindlichkeit. Er hat daher Vorteile bei der Ergebnismessung im Rahmen wissenschaftlicher Studien.