Prospektive randomisierte Untersuchung zum Einfluß von Octreotid, einem langwirkenden Somatostatinanalogon, auf die Enzymveränderungen nach endoskopischer retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) unter besonderer Berücksichtigung der endoskopischen Sphinkterotomie (EST)

Abstract

Prospektive randomisierte Untersuchung zum Einfluß von Octreotid, einem langwirkenden Somatostatinanalogon, auf die Enzymveränderungen nach endoskopischer retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) unter besonderer Berücksichtigung der endoskopischen Sphinkterotomie (EST) Hintergrund: Aufgrund ihrer hemmenden Wirkung auf das exokrine Pankreas erscheinen Somatostatin und sein lang wirkendes Analogon Octreotid geeignete Wirkstoffe zur Behandlung der akuten Pankreatitis und zur Prophylaxe einer Pankreasschädigung nach stattgehabter ERCP oder EST zu sein. Klinische Studien konnten allerdings keinen positiven Effekt von Octreotid auf die akute Pankreatitis oder die Post-ERCP Pankreatitis nachweisen. Bei EST Patienten ist die Datenlage kontrovers, wobei die meisten Autoren einen positiven Effekt von Octreotid beschreiben. In der vorliegenden Arbeit wurde im Rahmen einer prospektiven randomisierten Studie die Wirkung der längerfristigen und prophylaktischen Gabe von Octreotid versus Placebo bei ERCP-Patienten, unter besonderer Berücksichtigung der EST-Patienten, untersucht. Desweiteren wurde der Effekt von Octreotid auf die Zusammensetzung des unstimulierten Duodenalsekrets untersucht. Aufgrund von Hinweisen über eine feedback Regulation über Cholezystokinin im Rahmen der Pathogenese der Post-ERCP/EST Pankreatits wurden in einem kleineren Kollektiv, bei Vorliegen einer Pankreasschädigung, CCK im Verlauf bestimmt. Patienten und Methoden: 94 konsekutive Patienten mit geplanter ERCP/EST wurden randomisiert zwei Therapiegruppen zugeordnet: die Verum-Gruppe erhielt 200 µg Octreotid, die Placebo-Gruppe 200 µg 0.9 % NaCl Lösung drei mal täglich subcutan injiziert, wobei am Vorabend der geplanten Untersuchung mit der Medikation begonnen wurde. Bei 59 Patienten wurde eine EST durchgeführt. Vor Beginn der Medikamentengabe sowie 40 min, 2 h, 6 h, 24 h, 48 h und 72 h nach der EST/ERCP erfolgten Blutentnahmen. Die Blutproben wurden unter anderem auf Pankreasenzyme und Akute-Phase-Proteine sowie, bei einem kleineren Kollektiv mit Enzymentgleisung, auf CCK untersucht. Desweiteren wurde bei jeder Blutentnahme eine klinische Untersuchung durchgeführt und ein Schmerzprotokoll erstellt. Bei 50 Patienten wurde unstimuliertes Duodenalsekret gewonne und auf Pankreasenzyme untersucht. Ergebnisse: Zu einer Post-EST-Pankreatitis (Lipase > 3fache Norm und abdominelle Schmerzen über 24h) kam es bei 4 Patienten der Octreotidgruppe und 3 Patienten der Placebogruppe. Es fanden sich weder bei den Pankreasenzymverläufen noch den Verläufen der Akute-Phase-Proteine signifikante Unterschiede zwischen den Therapiegruppen, wobei tendenziell mildere Verläufe in der Octreotidgruppe bei auftreten einer Pankreasschädigung zu beobachten waren. Die Intubation des Pankreasgangsystems stellte einen Risikofaktor für das Auftreten einer Post-ERCP/EST Enzymentgleisungen dar. Unter Octreotid ließ sich eine signifikante Erniedrigung der proteolytischen und lipolytischen Enzyme im unstimulierten Duodenalsekret nachweisen. Octreotid bewirkte eine signifikanten Reduktion der postinterventionellen CCK-Spiegel, wobei ein aufgrund des feedback Mechanismus zu erwartender differenter Pankreasenzymverlauf nicht zu beobachten war. Schlußfolgerung: Die prophylaktische Gabe von Octreotid senkt nicht die Inzidenz der Post-EST Pankreatitis. Aufgrund der in beiden Therapiegruppen zu beobachtenden postinterventionellen Entzündungsreaktionen, ist eine stärkere Bedeutung des Entzündungsgeschehens im Rahmen der Post-ERCP/EST Pankreatitis zu diskutieren. Die Pankreasgangintubation sollte auf das absolut notwendige Maß reduziert werden, um eine postinterventionelle Pankreasschädigung zu vermeiden. Background: Somatostatin and its long-acting analogue octreotide have been proposed as therapeutic agents in acute pancreatitis and ERCP/EST induced pancreatic damage due to their ability to reduce exocrine pancreatic secretion. However, clinical trials could not show significant beneficial effects in acute pancreatitis and ERCP-induced pancreatic damage. In EST patients data remains controversial. In this study we investigated the prophylactic use of octreotide to reduce ERCP and especially EST-induced pancreatic damage in a prospective randomised trial. Furthermore we investigated the effect of octreotide on the composition of unstimulated pancreas juice. Due to a feedback regulation cholecystokinin (CCK) may play a role in the development of ERCP/EST induced pancreatitis. Because its release is inhibited by octreotide, it was analysed in patients with ERCP/EST induced pancreatic damage. Patients and Methods: 94 consecutive ERCP/EST-patients were randomised to receive either octreotide 200 µg s.c. or placebo 3 times daily, starting the night before endoscopic procedures. EST was performed in 59 patients. Blood samples were collected before and 40 min, 2 hrs, 6 hrs, 24 hrs, 48 hrs and 72 hrs after the endoscopic procedures. Samples were analysed for pancreatic serum enzymes, acute phase proteins and CCK. A clinical pain score was investigated. Unstimulated pancreas juice, collected in the duodenum of 50 patients, was analysed for pancreatic enzymes. Results: Post-EST-pancreatitis (lipase > 3x upper limit and persistent abdominal pain) was diagnosed in 4 patients in the treatment group and in 3 patients in the placebo group. There were no significant differences in the time-courses of serum enzymes and acute phase proteins in between the groups, nor in the pain-score. Intubation of the pancreatic duct showed to be a risk factor for pancreatic serum enzyme changes. Octreotide significantly reduced lipolytic and proteolytic enzymes in the duodenal juice. CCK release was inhibited significantly by octreotide but had no effect on enzyme changes in ERCP/EST induced pancreatic damage. Conclusion: According to these data, prophylactic octreotide application does not prevent acute pancreatic damage induced by ERCP and EST.