Langzeitverlauf nach paradoxer Hirnembolie

Abstract

Ziel der hier vorgelegten Arbeit war die Ermittlung der Rezidivrate bei Patienten mit Hirninfarkt und nachgewiesenem Rechts-Links-Shunt, bei welchen klinisch die Verdachtsdiagnose einer paradoxen Hirnembolie gestellt wurde. Zu diesem Zweck konnten wir auf lange zurückliegende Daten zurückgreifen, welche in dem betreffenden neurologischen Zentrum seit über zehn Jahren erhoben wurden. Ziel der Arbeit war es dabei, die entsprechenden Patienten möglichst vollständig zu erfassen und aus dieser 'Intention to study'-Gruppe von allen Patienten Verlaufsdaten zu erhalten, um den recall-bias zu minimieren. Darüber hinaus sollten weitere hypothetische Co-Faktoren für die Rezidivhäufigkeit bzw. mit postmöglichem Einfluss auf die Dauer des rezidivfreien Intervalls erhoben werden. Auf Grund theoretischer Überlegungen wurde die klinische Schwere des Infarktes, das Vorliegen einer angeborenen oder erworbenen Gerinnungsstörung sowie die funktionelle Bedeutung eines Rechts-Links-Shunts erfasst. Um den Einfluss konkurrierender Hirninfarktursachen gering zu halten, wurden keine Patienten, welche das 65. Lebensjahr vollendet hatten, eingeschlossen.Die klinischen und computertomographischen Merkmale des qualifizierenden Ereignisses wurden retrospektiv anhand der Unterlagen der Neurologischen Universitätsklinik Gießen erfasst. Alle ausgewählten Patienten wurden zu einem persönlichen Nachuntersuchungstermin einbestellt, bei welchem klinische und apparative Daten vervollständigt wurden. Insbesondere wurden die funktionelle Bedeutung des Rechts-Links-Shunts nach standardisierten Kriterien bestimmt und die gerinnungsphysiologischen Untersuchungen ergänzt. Es wurden insgesamt 56 Patienten aus den Datenbanken der Neurologischen Universitätsklinik Gießen sowie des Zentrums für Innere Medizin I ausgewählt. Drei Patienten (es handelte sich jeweils um ausländische Patienten, welche sich zum Zeitpunkt des qualifizierenden Ereignisses nur kurzfristig in Deutschland aufhielten) konnten nicht kontaktiert werden, so dass die Verlaufsuntersuchung 53 Patienten beinhaltete. Vier dieser Patienten hatten zwischenzeitlich ein Rezidiv erlitten, weitere fünf Patienten hatten sich während dieser Zeit einem transfemoralen Verschluss des offenen Foramen ovale unterzogen, so dass der Nachbeobachtungszeitraum mit dem Zeitpunkt des transfemoralen Verschlusses als beendet betrachtet wurde. Der maximale Beobachtungszeitraum betrug acht Jahre (durchschnittlich 4,5 Jahre). Es wurde eine Rezidivrate von 1,7% pro Jahr ermittelt. Ein signifikanter Unterschied zwischen der Patientengruppe mit Rezidiv und der Patientengruppe ohne Rezidiv für das Vorliegen eines funktionellen relevanten Shunts, ein spezielles vaskuläres Territorium, klinischer Schweregrad des qualifizierenden Ereignisses oder das Vorliegen einer Gerinnungsstörung lag nicht vor. Im Vergleich mit der Literatur lag die von uns ermittelte Rezidivrate am unteren Spektrum der von anderen Arbeiten berichteten Rezidivrate. Die vorliegenden Daten zeigen, dass die Rezidivrate in einem zwar kleinen aus der klinischen Praxis gewonnenen Patientenkollektiv niedriger ist als in den bisher berichteten, in klinisch kontrollierten Studien ermittelte Rezidivrate. Eine derartige niedrige Rezidivrate im Zusammenhang mit der Inzidenz verschiedener Begleitfaktoren sollte daher bei der Planung größerer Studien berücksichtigt werden, um eine Studie mit ausreichender Dauer zu planen. Choice of secondary prophylactic treatment in patients with right-to-left shunt and highly suspected paradoxical brain embolism is controversial discussed. Knowledge of recurrence-rates after paradoxical brain embolism in long term follow-up is therefore crucial. The aim of this study was to determine the recurrence-rate of patients with ischemic stroke or transient ischemic attacks with evidence for right-to-left shunt with the clinical diagnosis of paradoxical brain embolism. Using long term data from previous admissions due to ischemic stroke within the last ten years, we discovered 26 patients in the stroke data base of the Department of Neurology, Justus-Liebig-University Giessen, and the Center for Internal Medicine. All attempts were made to achieve a 100% follow-up within the last ten years to minimize the recall-bias. A false elevation of the recurrence rate was minimized by investigating other factors including thrombophilia indicies. The functional significance of right-to-left shunt was evaluated using the recently developed microbubble test. To minimize concurrent stroke etiologies other than paradoxical embolism only patients up to 65 years were included. Clinical and computertomographical features of the qualifying event (ischemic stroke or transient ischemic attack) were retrospectively assessed using the medical records of the Neurological Hospital University Giessen, Justus-Liebig-University Giessen. All selected patients were invited for outpatient visits to assess clinical data and recurrent stroke. If not included in the previous impatient evaluation, the functional impact of right-to-left shunt was determined using standardized criteria and examination of thrombophilia factors was supplemented if necessary. Of the 56 patients identified as having had a stroke after paradoxical embolism three patients could not be contacted, so that the follow-up examination included 53 patients. Four of these patients had suffered a recurrent cerebrovascular ischemic event in the intervening period, another five patients had been treated with the transfemoral closure of patent foramen ovale. In these patients the endpoint of the study was the date of the transfemoral closure. The incidence of cerebrovascular events including stroke was 1.7%. The maximum of the observation period was eight years with an average of 4.5 years. We could not identify any statisticly significant differences relating to: functional relevance of right-to-left shunt, territory involved. Severeness of qualifying event or presence of thrombophilia could not be identified. Compared to the current literature the recurrence-rate in our patients sample was at the lower end of the range reported by other authors. Our data demonstrate, that recurrence-rates in the clinical setting is lower than in country reported controlled trials. The lower recurrence-rate should be considered in planning of larger trials for examination of recurrent-rates using different therapeutic regiments.