Sonographische und duplexsonographische Varikozelendiagnostik

Abstract

Die Varikozele hat eine Prävalenz von ca. 20% bei jungen Erwachsenen und ca. 40% bei Männern mit unerfülltem Kinderwunsch. Die Diagnose wird derzeit typischerweise klinisch und sonographisch gestellt, während die Phlebographie aufgrund der Invasivität zunehmend an Bedeutung verliert. Allerdings sind die Kriterien der sonographischen Diagnostik nicht einheitlich definiert.An 95 Patienten im reproduktiven Alter (17 63 Jahre), die sich in der andrologischen Sprechstunde der Klinik vorstellten, wurde die Varikozele klinisch und sonographisch untersucht. Untersuchte Parameter stellen die Seitenverteilung, die klinischen und sonographischen Varikozelengrade, die Hodenvolumina, die Venendurchmesser, die Flussgeschwindigkeiten sowie das Spermiogramm der jeweiligen Patienten dar. Zur Ermittlung von Grenzwerten der Venendurchmesser und Überprüfung einer Einordnung in die verschiedenen Varikozelengrade nach WHO-Kriterien wurden ROC-Kurven erstellt.Bei 81,1% der Patienten fanden sich unilateral linksseitige Varikozelen, während nur 16,6% der Patienten eine bilaterale Varikozele und 2,2% eine unilateral rechtsseitige Varikozele aufwiesen. Auf der linken Seite betrug die Anzahl der klinischen Varikozelen 45 x I° , 28 x II° und 15 x III°, auf der rechten Seite entsprechend 11 x I°, 6 x II° und keine Varikozele III°. Zusätzlich konnten mittels Duplex-Sonographie 17 subklinische Varikozelen rechts sowie fünf subklinische Varikozelen links über einen Reflux detektiert werden. Die Hodenvolumina unterschieden sich im Seitenvergleich signifikant voneinander (p<0,05) und maßen rechts im Median 16,0 ml und links 15,0 ml. Die medianen Venendurchmesser betrugen bei Gesunden 2,7 mm, bei subklinischen Varikozelen 2,7 mm, bei erstgradigen Varikozelen 3,0 mm, bei zweitgradigen 3,4 mm und bei drittgradigen 3,7 mm in Ruhe und stiegen auf 2,9 mm, 3,2 mm, 3,7 mm, 4,2 mm und 5,3 mm unter Valsalva-Manöver an. Ein Ruhereflux fand sich bei 14 von 127 untersuchten Varikozelen. Die Flussgeschwindigkeit unter Valsalva-Manöver nahm mit steigendem Varikozelengrad auf bis zu 20 cm/sec bei den Varikozelen III° zu (p<0,05). Ein Grenzwert des Venendurchmessers zur Unterscheidung zwischen Gesunden Patienten und Patienten mit subklinischer Varikozele konnte nicht gefunden werden. Unter Valsalva-Manöver konnte ein venöser Durchmesser von 3,55 mm als Grenzwert für das Vorliegen einer klinischen Varikozele definiert werden. Hierbei beträgt die Sensitivität 76,5% und die Spezifität 89,8% für die Diagnostik einer Varikozele. Bei einem Venendurchmesser von > 3,95 mm lag stets ein Reflux vor. 67,5% der Patienten wiesen ein pathologisches Spermiogramm nach WHO-Richtlinien auf, wobei die isolierte Oligozoospermie mit ca. 50% dominierte.Der Venendurchmesser allein ist als diagnostisches Kriterium nicht geeignet, um Patienten mit subklinischer Varikozele zu erfassen. Hier ist die Duplex-Sonographie essentiell. Ab einem Venendurchmesser von > 3,55 mm unter Valsalva-Manöver kann mit hoher Sensitivität und Spezifität eine klinische Varikozele auch ohne eine Doppler-Untersuchung diagnostiziert werden. Bei einem Venendurchmesser von > 3,95 mm unter Valsalva-Manöver ist die Doppler-(Duplex)-Sonographie zur Sicherung der Diagnose Varikozele testis sogar überflüssig, da in allen Fällen ein Reflux vorliegt. Varicocele is a common finding in approximately 20% in adolescents and adult men and in about 40% of infertile patients. Invasive procedures such as venography have lost their place in the diagnostic workup since physical and ultrasound examination are the mainstay of diagnosis. However there are no standardized diagnostic values for ultrasound examination.95 patients with varicocele in reproductive age (17 63 years old) visiting the andrological outpatient consulting of the Urological department underwent physical and ultrasound-examination of varicocele. The investigation includes the side of varicocele manifestation, grade of varicocele according WHO-classification, testicular volumes, veindiameters, peak-flow measurement in the plexus pampiniformis and the standard semen parameters of all patients. To determine cut-points concerning the venous diameters according to varicocele grades ROC-curves have been calculated.Varicocele was found at 81.1% unilateral by the left side, in 16% bilateral and only in 2.2% unilateral by the right side. At the left side the number of patients with grade I, II and III varicocele was 45, 28 and 15, the right side equivalent was 11, 6 and 0. Using Color Duplex ultrasound for the evaluation of subclinical varicoceles 17 additional cases have been detected at the left and five cases at the right side. The amount of median testicular volume was 16 ml at the right, 15 ml at the left side. In supine position and without Valsalvas manoeuvre the median venous diameter within the control-group was 2.7 mm, within the group of subclinical varicoceles it also scored 2.7 mm, within varicoceles I° it was 3.0 mm, within varicoceles II° 3.4 mm and 3.7 mm within grade III varicoceles. With Valsalvas manoeuvre the median vessel diameters rase to 2.9 mm, 3.2 mm, 3.7 mm, 4.2 mm and to 5.3 mm within grade III varicoceles. A venous reflux without Valsalvas manoeuvre was already detected in 14 of 127 varicoceles, the peak-flow velocity during Valsalvas manoeuvre went up to 20 cm/s within grade III varicoceles (p<0.05). A cutoff point regarding the venous diameter to discriminate between healthy patients and patients with subclinical varicocele could not be identified. With Valsalvas manoeuvre a venous diameter of 3.55 mm could be fixed as cutoff point with a sensitivity of 76.5% and a specitivity of 89.8% to discriminate between varicocele or no varicocele. At a vessel diameter larger than 3.95 mm a Color doppler ultrasound is no longer nescessary. 67.5% of the patients showed pathological sperm parameters according to WHO guidelines, in about 50% of the pathological cases an isolated oligozoospermia was found.Venous diameter by itself as a diagnostic tool will not suffice to detect subclinical varicoceles, therefore the use of Color doppler ultrasound is essential. On the other hand a varicocele could be detected with high sensitivity and specitifity starting from a venous diameter of 3.55 mm. Starting from a venous diameter of 3.95 mm there is no further indication for a Color doppler ultrasound examination, because a venous reflux is evident in all cases.