Diagnostische Methodenkombination zur Differenzierung von atypischen Parkinsonvarianten und idiopathischem Parkinson-Syndrom

Abstract

Die Parkinsonerkrankung (Morbus Parkinson) ist eine der häufigsten neurodegenerativen Erkrankungen, deren Inzidenz und Prävalenz mit dem Alter ansteigt. Die Erkrankung ist durch den Symptomenkomplex Rigor, Tremor und Akinese charakterisiert. Bei der klinischen Diagnose bleibt bei circa 15-20% der Patienten eine Unsicherheit, ob es sich um einen M. Parkinson oder ein atypisches Parkinson-Syndrom handelt. Das klinische Bild kann insbesondere zu Beginn der Erkrankung sehr ähnlich sein. Aufgrund der unterschiedlichen Prognose, Therapie und Lebenserwartung, die mit den verschiedenen Erkrankungen verbunden ist, ist eine frühzeitige Unterscheidung wünschenswert. Daher ist zur weiteren Differenzierung eine apparative Zusatzdiagnostik notwendig. Zahlreiche bildgebende Verfahren wurden vorgeschlagen, ohne dass sich eine Methode im klinischen Alltag mit ausreichender Sensitivität und Spezifität durchsetzen konnte. Bei Anwendung der Diffussionswichtung hat die hohe Inzidenz von vaskulären Läsionen (WML) in dieser Altersgruppe immer wieder zu Diskussionen über deren Einfluss auf die Messergebnisse geführt. Die vorliegende Arbeit hat das Ziel zu untersuchen:1. Ob im Einzelfall eine Differenzierung zwischen M. Parkinson und atypischen Parkinsonerkrankungen mittels dem MRT und der Hirnparenchymsonographie möglich ist.2. Ob das Vorhandensein von WML die Diagnosefindung beeinflusst Es wurden die MRTs von je 20 Patienten mit M. Parkinson (Idiopathic Parkinsonsons disease =IPD), M. Parkinson (IPD) mit vaskulären Läsionen, Multisystematrophiecerebellare Variante (MSA-C), Multisystematrophie mit Parkinsonsymptomatik (MSAP) und progressiver Blickparese (progressive supranuclear palsy = PSP) bezüglich des Auftretens von einer Atrophie des Kortex, des Kleinhirns, des Mittelhirns, des Putamens und der Pons sowie eines Signalanstiegs des Kleinhirnstiels, einer kreuzförmigen Hyperintensität im Bereich der Pons ( hot cross bun sign ) und einer lateral des Putamen gelegene Hyperintensität (hyperintense rim) untersucht. Zusätzlich wurden die ADC Werte im Bereich de Putamens, Pallidums und des mittleren Kleinhirnstiels und die Ergebnisse der Hirnparenchymsonographie zur Differenzierung herangezogen. Im konventionellen MRT zeigten sich die erwarteten, typischen Befunde für Patienten mit IPD, IPD mit vaskulären Läsionen, MSA-P, MSA-C und PSP. Mit einer Sensitivität der Veränderungen von maximal 40-65% war jedoch keine ausreichende Differenzierung möglich. Die Messwerte des regionalen Diffusionskoeffizienten im Putamen erlaubten eine eindeutige Abgrenzung der idiopathischen Parkinsonerkrankung von den atypischen Parkinson-Syndromen. Zur weiteren Unterscheidung der atypischen Parkinsonvarianten ergab sich eine eindeutige Differenzierung von MSA-P zu PSP in allen Messregionen in der DWI. Für die Diagnose einer MSA-C stellte sich das Putamen als diskriminierungstärkste Region heraus, während bei der PSP der mittlere Kleinhirnstiel (MCP) die beste Unterscheidungsmöglichkeit darstellte. Die vaskulären Läsionen reduzierten die Trennschärfe bei der Unterscheidung zwischen M.Parkinson und PSP. Die Hirnparenchymsonographie ergab durch die Hyperintensität der Substantia nigra bei IPD eine vollständige Diskriminierung zu den atypischen Parkinsonvarianten. Die Unterscheidung der atypischen Parkinsonsyndrome wird durch die Messung der Weite des 3. Ventrikels unterstützt. Es fand sich eine eindeutige Diskriminierung zwischen MSA-P und PSP. Um in Zweifelsfällen eine atypische Parkinsonerkrankung von einem M. Parkinson zu unterscheiden empfiehlt sich folgerichtig die Anwendung beider Techniken um eine möglichst hohe Diagnosesicherheit zu erreichen. Idiopathic Parkinsons disease is one of the most frequent neurodegenerative diseases characterized by the clinical hallmarks rigidity, tremor and akinesia. The incidence and prevalence increases with age. In 15-20% of patients with parkinsonian symptoms the diagnosis remains uncertain. The clinical symptoms of idiopathic Parkinsons disease and those of an atypical Parkinsons disease may be very similar in early stages. However, an early differentiation between Parkinsons disease and atypical Parkinsons disease is crucial for determining the prognosis and life expectancy and choosing a treatment strategy. Therefore, additional diagnostic tools are necessary. Numerous imaging techniques have been suggested but none had sufficient sensitivity to help with the diagnosis in individual patients. Diffusions weighted imaging (DWI) seems to be very promising but the high incidence of white matter lesions (WML) in the elderly have raised the question whether the WML might influence the ADC measurements. The aim of the current study is to investigate whether a. MRI and transcranial sonography can help to differentiate between IPD and atypical Parkinsons disease b. The presence of WML influences the diagnosis of IPD. Method: The MRIs of 20 patients with IPD with and without white matter lesions, 20 patients with PSP, 20 patients with MSA-P and MSA-C were analyzed. Abnormalities on MRI including atrophy of the cortex, cerebellum, midbrain, putamen, pons, hyperinetnsity of the middle cerebellar peduncle, cruciform hyperintensity of the pons (hot cross bun sign) and hyperintense putaminal rim were recorded. In addition DWI was conducted and ADC was compared in the putamen, pallidum and cerebellar peduncle. Furthermore, all patients were examined by using transcranial ultrasonography. Results: The traditional MRI sequences showed the expected results in accordance with the literature. However, the sensitivity was too low for differentiation between IPD and atypical PD in individual patients. In contrast the regional ADC in the putamen provided a complete separation between IPD and atypical PD. There was no overlap between MSA-P and PSP based on putaminal, pallidal and cerebellar ADC. Putaminal ADC provided the best results for diagnosis of MSA-C. ADC in the middle cerebellar peduncle permitted the differentiation of PSP. The occurrence of white matter lesions reduced the discriminatory power of DWI between IPD and PSP. The transcranial ultrasound provided a complete separation between IDP and atypical Parkinsons disease. Apart from the hyperintensity of the substantia nigra the width of the third ventricle contributed to the differentiation between the various atypical PD. In conclusion the combination of transcranial ultrasonography and various MRI techniques might reduce the rate of misdiagnosis in early PD.