Regeneration der dilatativen Kardiomyopathie bei Säuglingen und Kleinkindern durch Einflussnahme auf die ventrikuläre Interaktion

Abstract

Hintergrund: Die dilatative Kardiomyopathie (DCM) ist gekennzeichnet durch eine Erweiterung und Funktionseinschränkung meistens des linken und seltener beider Ventrikel. Trotz Erweiterung der verfügbaren Therapiemöglichkeiten ist die DCM, mit einer Inzidenz von 0,57-1,13/100.000, eine der häufigsten Todesursachen im Kindesalter. Ungefähr 40% der Erkrankten sterben innerhalb der ersten 5 Jahre nach Diagnosestellung oder bedürfen einer Herztransplantation. Der in dieser Arbeit beschriebene kombinierte medikamentös-chirurgische Ansatz, mit dem Ziel eine physiologische ventrikulo-ventrikuläre Interaktion (VVI) wiederherzustellen und eine Myokardregeneration einzuleiten, stellt eine neue Therapiestrategie dar.Patienten und Methoden: 27 Patienten mit terminaler DCM, im Ross-Funktionsstadium III-IV und einem Alter unter 3 Jahren, erhielten als therapeutische Zusatzmaßnahme ein chirurgisch angelegtes pulmonal-arterielles Banding (PAB). Unter der Hypothese, dass ein reversibles PAB, zusammen mit einer Kinder-spezifischen myozytär anti-kongestiven Medikation, eine Herztransplantation vermeiden oder verzögern lässt, wurde die Therapieeffizienz retrospektiv, anhand der Auswertung klinischer, bildgebender und laborchemischer Parameter, analysiert. Ergebnisse: Das PAB wurde ohne Letalität durchgeführt. Die Ergebnisse im Langzeitverlauf, im Mittel nach 38±28 Monaten (n=16), zeigten eine Verbesserung des Funktionszustandes (n11=Ross I, n5=Ross II) und eine drastische Verbesserung bis hin zur Normalisierung der analysierten Parameter (ausgedrückt in Mittel ± Standarddeviation): Anstieg der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LV-EF) von 17±6% auf 58±8%, Reduktion des linksventrikulären enddiastolischen Durchmessers (LVEDD) von 46±5 mm auf 35±5 mm (z-score von +6,9±1,3 auf +0,9±0,8), Abfall des BNP von 3089±2642 ng/l auf 64±82 ng/l. Ein partielles interventionelles de-banding wurde in 14 Patienten nach im Median 10,5 Monaten durchgeführt. Nach 3 Jahren wurde in 81% der Patienten im transplantationsfreien Verlauf eine normalisierte Herzfunktion beobachtet. Das transplantationsfreie Überleben berechnete sich bei 86% nach 1 Jahr und 73% nach 2 und 5 Jahren. Schlussfolgerung: Die Bedeutung der VVI rückt immer mehr in den Vordergrund. Bei LV-DCM führt das PAB zu einer Septum-Verschiebung mit Wiederherstellung der LV-Synchronie. Gemeinsam mit der PAB-induzierten Druckbelastung und der spezifischen antikongestiven Mediakation werden endogene Regenerationsmechanismen eingeleitet und die Erholung der linksventrikulären Funktion unterstützt. Background: Dilated cardiomyopathy (DCM) is characterized by a dilation and systolic dysfunction of the left ventricular chamber or, in some cases, of both chambers. The incidence of DCM has been reported to be 0,57-1,13/100.000 and remains a leading cause of cardiac death in children. Approximately 40% of children die or need cardiac transplantation in the first 5 years after establishing the diagnosis. The reported combined medical and surgical approach represents a novel therapeutic strategy with the aim to restore ventricular-ventricular interaction and induce myocyte recovery.Patients and methods: 27 patients below the age of 3 years with an end-stage DCM and Ross-functional-status III-IV were referred to our centre for heart transplantation and received, as additional measure, a surgical PAB. With the hypothesis, that a reversible PAB, along with a child-specific anticongestive therapy, can avoid ore defer a cardiac transplantation, the efficiency of this therapy was retrospectively analysed with the use of clinical, laboratory-chemical and imaging data.Results: all patients survived surgical intervention to discharge. The long term follow-up results, after 38±28 months (n=16), showed an improvement of clinical functional status (n11=Ross I, n5=Ross II) and a significant improvement, up to normalization, of the analysed data (expressed in mean ± standard deviation): the left ventricular ejection fraction (LV-EF) increased from 17±6% to 58±8%, the left ventricular end diastolic diameter (LVEDD) decreased from 46±5 mm to 35±5 mm (z-score from +6,9±1,3 to +0,9±0,8), the BNP decreased from 3089±2642 ng/l to 64±82 ng/l. 14 patients have undergone catheter-based de-banding after a median of 10,5 months. After 3 years we could observe a normalized left ventricular function in 81% of surviving patients, who were free from transplantation. Freedom from death and transplantation was 86% 1 year after presentation and 73% at 2 and 5 years. Conclusion: It is well known that the ventricular-ventricular interaction (VVI) plays a key role in the human heart. The PAB in LV-DCM restores the LV-synchrony by shifting the ventricular septum leftward and thereby reducing left ventricular end-diastolic volume and pressure. The restored VV-interaction and LV-geometry, along with the PAB-induced pressure overload of the right ventricle and the specific anticongestive therapy, stimulate all together the endogenous regenerative ability of the human heart, leading to recovery of left ventricular function.