- „Clot is brain“ - Die Bedeutung der Thrombusstruktur für die Rekanalisation zerebraler Gefäßverschlüsse

Abstract

Die Suche nach alternativen oder supportiven Verfahren zur akuten Therapie und zur frühzeitigen Festlegung der passenden Sekundärprophylaxe des ischämischen Schlaganfalls hat weiterhin große Bedeutung. Die vorliegende Arbeit widmete sich diesen Themen und rückte dabei den Thrombus in den Fokus der Untersuchungen. Erstes Ziel der präklinischen Experimente dieser Arbeit war die Bewertung neuer Thrombolyseverfahren im Vergleich zur rt-PA-Standardtherapie anhand der Lysierbarkeit des Thrombus. Dazu wurden aufwendige Versuchsmodelle und ein spezielles Gerinnungsprotokoll zur Standardisierung der Untersuchungsbedingungen entwickelt. Weitere präklinische Experimente widmeten sich dem Einfluss einer Vormedikation mit Acetylsalicylsäure (ASS) auf die Thrombolyse. Im zweiten Teil der vorliegenden Arbeit wurde im Rahmen der klinischen THROMBEX-Studie der Zusammenhang zwischen Thrombogenese und histologischer Beschaffenheit eines Blutgerinnsels noch einmal aufgegriffen, hier allerdings mit dem Ziel, erstmalig eine histologische Klassifikation zur Differenzierung arterioarterieller und kardialer Emboli zu entwickeln. Als Ergebnis der vorliegenden Arbeit konnten drei Aussagen formuliert werden:

Messbare Veränderungen am Thrombus weisen in präklinischen Untersuchungen eine signifikant stärkere thrombolytische Wirkung der Desmoteplase (DSPA) und der Tenecteplase (TNK) im Vergleich zur rt-PA-Standardtherapie nach. DSPA und TNK scheinen damit als alternative Wirkstoffe für die Behandlung akuter ischämischer Schlaganfälle in Frage zu kommen, zumal sie hinsichtlich ihrer Pharmakokinetik auch noch Vorteile im Vergleich zu rt-PA aufweisen. Die zusätzliche Anwendung der Sonothrombolyse in Form des diagnostischen Ultraschalls führt dagegen bei allen Thrombolytika (rt-PA, DSPA und TNK) lediglich zu einer nicht signifikanten Steigerung der Thrombolyse. Unter Anwesenheit von Acetylsalicylsäure bildet sich im Thrombus ein schwächeres und nur inkomplett vernetztes Fibringerüst aus, wodurch es zu einer signifikanten Zunahme der Lysierbarkeit des Thrombus kommt. Dieses Ergebnis veranschaulicht, dass die Struktur eines schlaganfallinduzierenden Gerinnsels unter anderem von der Vormedikation eines Patienten abhängig ist und sich direkt auf die Effizienz der Thrombolyse auswirkt. Es wurde ein einfaches und kostengünstiges histologisches Analyseverfahren entwickelt, das mit einer Treffsicherheit von 70 – 78% embolische Gefäßverschlüsse einer kardialen oder arterioarteriellen Genese zuordnen kann. Nach einer weiteren Optimierung könnte dieses Verfahren als Entscheidungshilfe bei der Festlegung der Sekundärprophylaxe für Schlaganfallpatienten mit konkurrierenden Ursachen oder einer kryptogenen Genese dienen.

Die gewonnenen Erkenntnisse bestätigen, dass der gefäßokkludierende Clot Dreh- und Angelpunkt einer zunehmend individualisierten Schlaganfallbehandlung ist und dass in der weiteren Erforschung der komplexen Zusammenhänge zwischen der Ätiologie, Beschaffenheit und Lysierbarkeit des Clots ein enormes therapeutisches Potential liegt.