Vergleich von zwei Verriegelungsplattensystemen im klinischen Einsatz bei der Tibial Plateau Leveling Osteotomy unter besonderer Berücksichtigung ihrer Applikationseigenschaften

Abstract

In dieser Studie wurden im Klinikum Veterinärmedizin, Klinik für Kleintiere - Chirurgie, der Justus-Liebig-Universität Gießen 80 Operationen an 76 Hunden mit Kreuzbandruptur im Zeitraum März 2008 bis April 2010 ausgewertet. Die Patienten wurden in 4 Gruppen (1 4) mit je 2 Untergruppen (a, b) eingeteilt. Bei allen Patienten wurde eine Tibial Plateau Leveling Osteotomy nach SLOCUM & SLOCUM (1993) zur dynamischen Stabilisation des kreuzbandinsuffizienten Kniegelenks unter Anwendung eines "Jig" durchgeführt. In den Gruppen 1 und 3 wurde die Synthes Tibial Plateau Leveling Osteotomy Plate® zur Fixation der Osteotomie eingesetzt, bei den Gruppen 2 und 4 die Unity Cruciate Plate® von NGD . Die Eingriffe in den Gruppen 1 und 2 wurden durch einen überdurchschnittlich erfahrenen Chirurgen durchgeführt, die in den Gruppen 3 und 4 durch zwei erfahrene Chirurgen (Residents des ECVS). Die Einteilung in die Untergruppen wurde nach durchgeführtem Meniscal Release (b) oder nicht erfolgtem Meniscal Release (a) vorgenommen. Es wurden 21 NGD- und 59 Synthes-Platten implantiert.Alle Patienten wurden am Tag post operationem hinsichtlich des Zustandes der operierten Gliedmaße klinisch untersucht. 4 und 12 Wochen post operationem erfolgte die klinische und radiologische Nachkontrolle der Patienten. In der 4-Wochenkontrolle zeigen 54,2 % der vorgestellten Patienten (n = 59) keine oder eine Lahmheit Grad 1, 39,0 % der Hunde eine Lahmheit Grad 2. 6,8 % der Hunde belasten das Bein nicht (Lahmheit Grad 3 und 4). In der 12-Wochenkontrolle zeigen 84,6 % der vorgestellten Tiere (n = 39) keine oder eine Lahmheit Grad 1, bei 15,4 % der Hunde besteht eine Lahmheit Grad 2. Über das gesamte Patientengut kann eine geringgradige Zunahme arthrotischer Veränderungen des operierten Kniegelenkes in der 4- und 12-Wochenkontrolle aufgezeigt werden. Diese sind unabhängig vom Plattentyp, von der Plattengröße oder dem Operateur.Der sehr erfahrene Chirurg führte die TPLO signifikant schneller durch als der Resident (p = 0,0088). Desweiteren wurde die Operationszeit signifikant durch die Durchführung eines Meniscal Release um durchschnittlich 19,2 Minuten (p = 0,0093) verlängert. Die Operationszeit stieg signifikant (p = 0,0005) mit der verwendeten Plattengröße. Der Einfluss der Erfahrung des Operateurs auf die Verkürzung der Implantationsdauer war hochsignifikant (p = 0,0005). Die Implantationsdauer zwischen den beiden Plattensystemen (Synthes, NGD) unterschied sich signifikant zugunsten des Systems der Firma Synthes (p = 0,047). Die Implantationsdauer für die vorkonturierten Synthes-Platten betrug durchschnittlich 17,7 ± 6,8 Minuten (x& #713; ± s) und war kürzer als die nicht konturierten NGD-Platten mit 20,5 ± 6,4 Minuten (x& #713; ± s). Ebenfalls signifikanten Einfluss auf die Implantationsdauer übte die Plattengröße (3,5 mm broad größer als 2,7 mm/3,5 mm small größer als 3,5 mm) aus.Intraoperativ traten unterschiedliche Komplikationen auf (Schraubenrichtung zum Gelenk (n = 11/80), Gelenkperforation (n = 2/80), verzogenes Plattengewinde (n = 2/80)). Dabei war das relative Risiko eine Schraube in Richtung des Kniegelenks zu setzen, bei Verwendung einer NGD-Platte 14-fach höher als bei der Synthesplatte (p = 0,0003). Das relative Risiko der Gelenkperforation durch eine implantierte Schraube ist bei der NGD-Platte 2,8-fach höher, dies war nicht signifikant. Ein Verziehen des Plattengewindes nach Formveränderung der Platte trat ausschließlich beim Implantat von NGD2 auf. Die TPLO-Platte von NGD musste signifikant häufiger (p kleiner als 0,0001) formverändert werden (n = 20/21) als die vorkonturierte Synthesplatte1 (n = 7/59). Insgesamt war die TPLO-Platte der Firma Synthes1 mit geringerem Aufwand für den Chirurgen zu implantieren.Die postoperative Gesamtkomplikationsrate beträgt 20,0 %. Dabei wurde unterschieden in minor complications (10,0 %) und major complications (10,0 %). Die Infektion des Operationsgebietes stellte das Hauptproblem dar. Bei 4/8 Patienten mit einer minor complication konnte ein Keimwachstum nachgewiesen werden. In 4/8 Fällen kam es zu einer postoperativen Fibulafraktur, deren Ursache abschließend nicht identifiziert werden konnte. Diese Fibulafrakturen waren nicht behandlungswürdig. Die Patienten der Gruppe minor complications konnten alleine durch eine Antibiotikatherapie erfolgreich behandelt werden.3/8 Patienten mit major complications erforderten einen weiteren chirurgischen Eingriff (Wundversorgung, Drainage), um die erfolgreiche Heilung zu gewährleisten. Bei 4/8 Patienten reichte ein minimal invasives Vorgehen aus. Bei einem Patienten wurde eine intraartikuläre Kniegelenksinfektion mit einer zweimaligen minimalinvasiven Kniegelenksspülung therapiert. Damit wurde bei 3/80 (3,8 %) TPLOs eine Reoperation durchgeführt. Bei keinem Patienten trat eine Implantatlockerung (sowohl der Schrauben im Knochen als auch der Schrauben in der Platte) oder ein Implantatversagen auf. Eine Umverplattung wurde bei keiner der 80 durchgeführten TPLO-Operationen notwendig. Die Stabilität der durchgeführten Korrekturen wurde bei allen Patienten, auch nach auftretenden Infektionen, erfolgreich aufrechterhalten. Obwohl mit der Verriegelungstechnik eine weichteil- und periostschonende Osteosynthese durchgeführt werden kann, reduziert dies nicht die Rate postoperativer Infektionen, verbessert jedoch deren Beherrschbarkeit durch den Tierarzt. Mit dem Einsatz der Verriegelungstechnik bei der TPLO haben Tierärzte ein probates Mittel, eine TPLO auch nach deren Infektion mit geringem zeitlichem und pekuniärem Aufwand zur erfolgreichen Heilung zu führen. This study included 80 surgical procedures on 76 dogs with a cranial cruciate ligament rupture performed at the Department of Veterinary Clinical Sciences, Clinic for Small Animals Surgery, Justus-Liebig-University, Giessen between March 2008 to April 2010. Patients were divided into 4 groups (1 4) each containing 2 subgroups (a, b). All Patients underwent a tibial plateau leveling osteotomy (TPLO) as described by SLOCUM & SLOCUM (1993) for dynamic stabilization of the cranial cruciate ligament deficient stifle by using a jig . Groups 1 and 3 consisted of dogs being operated using the Synthes Tibial Plateau Leveling Osteotomy Plate® for fixation of the osteotomy whereas within animals of the groups 2 and 4 the Unity Cruciate Plate® by NGD was used. The surgical interventions in groups 1 and 2 were performed by an above-average experienced surgeon, while those in groups 3 and 4 were performed by two experienced surgeons (Residents of the ECVS). Classification of the subgroups was done according to meniscal release performed (b) and meniscal release not performed (a). In this study 21 NGD- and 59 Synthes-implants were applied.In all patients the status of the operated limb was examined clinically the day after surgery. At 4 and 12 weeks after surgery we performed a follow up physical exam and radiographs. At the 4-weeks recheck 54.2 % of the re-examined patients (n = 59) showed no lameness or first degree lameness. Of the dogs examined, 39.0 % of the dogs had a second degree lameness and 6.8 % of the patients did not use the operated limb properly (lameness of third and fourth degree). At the 12-weeks follow-up exam, 84.6 % of the examined animals (n = 39) showed no lameness or showed a first degree lameness and a share of 15.4 % had a second degree lameness. Considering the whole patient population a mild increase of arthrotic changes of the operated stifle can be seen at the 4- and 12-week follow-up. Those do not correlate to the implant type, implant size or experience of the surgeon.The very experienced surgeon performed the TPLO significantly faster than the Resident of the ECVS (p = 0.0088). Apart from that the performance of a meniscal release prolonged surgery time by an average of 19.2 minutes (p = 0.0093). Surgery time significantly increased (p = 0.0005) with implant size. Surgeon experience reduced implanting time by a statistically significant amount (p = 0.0005). Duration of implantation between both plate systems (NGD, Synthes) significantly differed in favour of the Synthes implant system (p = 0.047). Implantation duration of precontoured Synthes plates was on average 17.7 ± 6.8 minutes (xˉ ± s) and was shorter than that of the non-precontoured NGD implants at 20.5 ± 6.4 minutes (xˉ ± s). Implant size also had a significant influence on the duration of implantation (3.5 mm broad > 2.7 mm/3.5 mm small greater than 3.5 mm).Several complications occurred during surgery (screw directed towards joint (n = 11/80), perforation of the joint (n = 2/80), distortion of plate thread (n = 2/80)). The risk of directing a screw towards the joint space was fourteen times higher when using a NGD implant compared to Synthes implants (p = 0.0003). The risk of intra-articular screw placement was 2.8 times higher when using NGD implants, but this was not statistically significant. Distorsion of the plate thread only occurred using NGD implants2. The TPLO plate by NGD2 had to be contoured significantly more often (n = 20/21) than the precontoured implant by Synthes1 (n = 7/59) (p = 0.0001). The Synthes TPLO implants could be applied with less effort for the surgeon.Postoperative complication rate was 20.0 %. We divided it into in minor complications (10.0 %) and major complications (10.0 %). The main problem was the infection at the operation site. We could detect a bacterial growth in 4/8 patients with minor complications . A fibular fracture discovered in follow-ups occurred in 4/8 dogs but the reason could not be identified. Those fibular fractures had no need for therapy. Patients of the minor complication group were successfully treated with antibiotics.Another surgical intervention (wound debridement, drainage) had to be performed in 3/8 animals in the major complication group to ensure successful healing. In 4/8 dogs a minimally invasive appliance of a vacuum drainage to the operation site guaranteed a successful healing. In one patient an intra-articular infection was diagnosed and successfully treated by minimally invasive joint lavage. This means that in 3/80 (3.8 %) operated stifles another operation was performed. No patient showed implant loosening (considering the screw-bone and the screw-plate connection) or implant failure. In none of the 80 performed TPLOs a change of implants became necessary. Stability of the performed changes was maintained also in case of a local infection. Despite the possibility of a soft tissue and periosteum conserving surgery permitted by the use of locking implants the postoperative infection rate is not reduced. However locking implants improve the controllability of a surgical site infection for the veterinarian. Locking implant technology in the TPLO provides an adequate tool for the veterinarian to allow for successful management of a TPLO even with the possibility of a surgical site infection (also considering time and money).