Vergleich von CT-Angiographie mit der Portographie zur Beurteilung des Restshunts nach Verschluss eines kongenitalen portosystemischen Lebershunts

Abstract

Das Cellophan Banding zur Therapie eines kongenitalen extrahepatischen portosystemischen Shunts hat zum Ziel, einen langsamen progredienten Verschluss des Shuntgefäßes zu erreichen, um eine normale Leberfunktion in einem betroffenen Tier wiederherzustellen. Für die Erfolgskontrolle stehen neben der Labordiagnostik, welche nur einen funktionellen Verschluss zeigen kann, auch bildgebende Verfahren zur Verfügung, um das Shuntgefäß und einen verbleibenden Blutfluss durch das Shuntgefäß direkt beurteilen zu können.Die vorliegende Studie gliedert sich in einen retrospektiven und einen prospektiven Teil. Im retrospektiven Teil werden 10 und im prospektiven Teil 15 Hunde drei Monate nach Verschluss eines kongenitalen, extrahepatischen, portosystemischen Shunts mittels Cellophan Banding nachuntersucht. Bei den in den retrospektiven Teil aufgenommenen Tieren wurde das Cellophan mit Gefäßclips aus Metall und den im den prospektiven Teil 15 Tieren das Cellophan mit Gefäßclips aus Kunststoff am Shuntgefäß fixiert. Alle Tiere werden mittels CT-Angiographie und Splenoportographie in zwei Projektionsebenen untersucht, um die Pfortader und das Shuntgefäß darzustellen.Die Auswertung der Bilder erfolgt im retrospektiven Teil durch zwei Untersucher - einer für die CT-Angiographie und ein Untersucher für die Splenoportographie. Im prospektiven Studienteil werden die CT-Angiographie und Splenoportographie durch drei Untersucher ausgewertet. Zwei Untersucher werten sowohl die CT-Angiographie als auch die Splenoportographie aus, ein Untersucher wertet jeweils ausschließlich die CT-Angiographie und Splenoportographie aus. In der CT-Angiographie werden das Shuntgefäß als offen oder geschlossen gewertet und der PA-Grad bestimmt. In der Splenoportographie wird ebenfalls bestimmt, ob das Shuntgefäß offen oder geschlossen ist sowie nach zwei Projektionsebenen getrennt der PA-Grad und der Shuntgrad aufgezeichnet.Im retrospektiven Teil der Studie war eine Aussage Shunt offen / geschlossen bei 6 von 10 Tieren durch Aufhärtungsartefakte, bedingt durch die Gefäßclips aus Metall, nicht möglich. Der PA-Grad konnte bei allen Patienten in der CT-Angiographie bestimmt werden. In der Splenoportographie war eine Beurteilung aller Patienten möglich und zeigte eine signifikante starke Übereinstimmung sowohl des PA-Grades als auch des Shuntgrades zwischen beiden Projektionsebenen (Cramer-V = 1,000). Ein Vergleich der CT-Angiographie mit der Splenoportographie ist im retrospektiven Teil, bedingt durch den Wegfall der Patienten mit Aufhärtungsartefakten, nicht möglich. Die PA-Grade werden in der CT-Angiographie konsistent höher beurteilt als in der Splenoportographie.Im prospektiven Teil war eine Auswertung aller Patienten in der CT-Angiographie und der Splenoportographie möglich. Alle Auswerter der CT-Angiographie für die Beurteilung Shuntgefäß offen / geschlossen zeigen eine nicht signifikante maximal mittlere Übereinstimmung (k = 0,474). Die Beurteilung des PA-Grades zeigt ebenfalls eine nicht signifikante maximal mittlere Übereinstimmung zwischen den Untersuchern (k = 0,423). In der Splenoportographie kann eine signifikante gute (k = 0,706) bis sehr gute Übereinstimmung (k = 1,000) zwischen den Untersuchern konstatiert werden. Für die Beurteilung des PA-Grades zeigt sich zwischen der laterolateralen und dorsoventralen Projektion ein signifikanter, deutlicher (Cramer-V = 0,677) bis perfekter Zusammenhang (Cramer-V = 1,000). Ein ähnliches signifikantes Ergebnis liegt für den Shuntgrad vor. Innerhalb der Projektionsebenen besteht zwischen den Untersuchern eine signifikante, äußerst geringe (k = 0,282) bis mittlere (k = 0,552) Übereinstimmung für die Beurteilung des PA-Grades. Für den Shuntgrad ergibt sich innerhalb der Untersucher für die Projektionsebenen eine mittlere Übereinstimmung bei einem k-Wert von 0,487 bis 0,543.Beim Vergleich der CT-Angiographie mit der Splenoportographie stellt sich eine vollständige Unabhängigkeit der Ergebnisse aus der CT-Angiographie von denen der Splenoportographie dar, die in der vorliegenden Studie als Goldstandard angesehen wird. Für die Sensitivität der CT-Angiographie ergeben sich Werte von 0,50 bis 1,00 sowie für die Spezifität von 0,545 bis 0,818. Es zeichnet sich ab, dass die CT-Angiographie nicht geeignet, ist die Splenoportographie für die Beurteilung eines möglichen Restshuntes zu ersetzen. Jedoch erscheint die CT-Angiographie besser für die Beurteilung der Verzweigung der Pfortader in der Leber geeignet zu sein, da die Pfortader stets in der CT-Angiographie sichtbar ist. The purpose of cellophane banding is a slow progressive closure of congenital, extrahepatic, portosystemic shunts in order to restore normal liver function. To evaluate the success of shunt closure diagnostic imaging is essential to identify possible residual blood flow through the shunt vessel, as blood work only allows for the evaluation of functional closure.The present study is divided into a retrospective and a prospective part. In the retrospective part 10 dogs and in the prospective part 15 dogs were presented at least 3 months after treatment of a congenital extrahepatic portosystemic shunt by cellophane banding. In the retrospective part the cellophane band was secured using hemoclips made of steel, in the prospective part the hemoclips were made of plastic. All animals are examined by computed tomography angiography and two-projectional splenoportography to visualize the portal vein and the shunt vessel. In the retrospective part of the study two examiners evaluated the images of the computed tomography angiography and the splenoportography, one for each imaging modality. In the prospective part of the study the images of the computed tomography angiography and the splenoportography are reviewed by a total of 4 examiners. One examiner reviewed either the computed tomography angiography or the splenoportography. Two examiners reviewed images from both techniques, leading to three examiners reviewing the images of each modality. In the computed tomography angiography the shunting vessel is classified as open or closed and the degree of development of the portal vasculature is recorded. In the splenoportography the shunt vessel is classified as open or closed and the degree of portal vasculature development is assessed as well. In addition the degree of opacification of the shunt vessel in comparison to the intrahepatic portal veins is recorded. Assessment of portal vasculature development and degree of opacification of the shunt vessel in comparison to the intrahepatic portal veins is performed separately for the two projections.In the retrospective part of the present study in 6 out of 10 patients a statement if the shunt vessel is open or closed was not possible due to beam hardening artifact surrounding the metallic hemoclips. The degree of portal vasculature development can be determined in all patients using computed tomography angiography and splenoportography. Also the assessment of the degree of opacification of the shunt vessel was possible using splenoportography in all patients. A strong agreement for the classification of portal vasculature development and the degree of shunt vessel opacification was found between the two projections in the splenoportography (Cramer-V = 1.000). Due to the omission of the patients with beam hardening artifacts in the computed tomography angiography, a comparison with the splenoportography is not possible. The degree of portal vasculature development is graded consistently higher in the computed tomography angiography than in the splenoportography.In the prospective part of the present study an evaluation of all patients was possible using computed tomography angiography and splenoportography. The classification of the shunt vessel being open or closed and the degree of portal vasculature development shows a non significant moderate agreement (k = 0.423) for all examiners. A significant good (k = 0.706) to perfect (k = 1.000) agreement between the examiners interpreting the splenoportography is found for the differentiation if the shunt vessel is open or closed . A significant major (Cramer-V = 0.677) to perfect (Cramer-V = 1.000) correlation between the lateral and dorsoventral projection is found for the classification of portal vasculature development. A similar significant result is seen for the classification of the degree of shunt vessel opacification. Between the two projections of the splenoportography a significant very low (k = 0.282) to moderate (k = 0.552) agreement for the evaluation of the portal vasculature development is found. The assessment for the degree of shunt vessel opacification shows a moderate agreement between the two projections, k-value ranges from 0.487 to 0.543.In our study the result of the computed tomography angiography and the splenoportography are completely independent from each other. We considered the splenoportography as gold standard for our study. Compared to splenoportography sensitivity of computed tomography angiography ranges from 0.50 to 1.00 and specificity from 0.545 to 0.818. It is shown that computed tomography angiography is not suitable to replace the splenoportography for assessing a possible residual blood flow through a shunt vessel after cellophane banding. However, computed tomography angiography appears to be more valuable in evaluating the portal vein and it s branching in the liver due to the good visibility on computed tomographyangiography