Evaluation der Therapieeffizienz horizontaler Dreimuskelchirurgie zur Behandlung großwinkliger Esotropie

Abstract

Hintergrund: Schieloperationen erfolgen zur Verkleinerung des Schielwinkels, um ein möglichst normales binokulares, bestenfalls feines räumliches Sehen zu ermöglichen. Das Vorgehen bei großwinkliger Esotropie ist nicht einheitlich. In Deutschland sind die kombinierte Konvergenzoperation und die beidseitige Medialisrücklagerung, fakulativ mit retroäquatorialer Myopexie verbreitet. Im US-amerikanisch geprägten Raum wird die beidseitige Medialisrücklagerung ohne Myopexie bevorzugt. Zur Dreimuskelchirurgie lagen noch keine Studien aus Deutschland vor. Die vorliegende Studie vergleicht die Dreimuskelchirurgie mit der etablierten kombinierten Konvergenzoperation und der beidseitigen Medialisrücklagerung ohne Myopexie. Patienten und Methoden: Es erfolgte eine retrospektive Auswertung von Dreimuskelchirurgie, kombinierter Konvergenzoperation und beidseitiger Medialisrücklagerung zur Korrektur von Esotropie ≥27° an der Universitätsaugenklinik Gießen. Als Erfolgskriterium war ein maximaler Restschielwinkel im Betrag von ≤ 5° definiert. Die Schielwinkel wurden in 5m und 0,3m im simultanen (manifester Schielwinkel) und alternierenden (maximaler Schielwinkel) Prismenabdecktest im Geradeaus- und Seitblick gemessen. Die Messungen erfolgten präoperativ, postoperativ (1.-2.Tag) und zu einem späteren Kontrollzeitpunkt (1 bis 21 Monate). Zudem wurden das Alter bei Operation, das Geschlecht, die Nachbeobachtungszeit, der Operateur, die Dosierung, die axiale Bulbuslänge und die Qualität des erreichten Binokularsehens berücksichtigt. Ergebnisse: Es kamen 129 Datensätze (Dreimuskelchirurgie N=54, kombinierte Konvergenzoperation N=43 und beidseitige Medialisrücklagerung N=32) zur Auswertung. Im Folgenden sind Mediane zusammen mit der Streubreite angegeben. Für Dreimuskeleingriffe betrug das Alter 5,5 Jahre (2;37), die Operationsstrecke 17mm (15;21) und die Nachbeobachtungszeit 4 Monate (3;14). Der maximale Fernschielwinkel betrug präoperativ 34° (27;45), postoperativ 0° (-13;16) und zum Kontrollzeitpunkt 2° (-10;18). Der maximale Nahschielwinkel betrug im Median präoperativ 36° (27;50), postoperativ 0° (-11;19) und zum Kontrollzeitpunkt 2,5° (-8;20). Die maximalen Fernschielwinkel im Seitblick betrugen zum Kontrollzeitpunkt beim Blick zur Seite der kombinierten Konvergenzoperation 0° (-12;17), ebenso wie beim Blick zur Seite der Medialisrücklagerung 0° (-12;15). Für die beidseitigen Medialisrücklagerungen betrug das Alter 5 Jahre (2;8), die Operationsstrecke 15mm (13;16) und die Nachbeobachtungszeit 4 Monate (1;21). Der maximale Fernschielwinkel betrug präoperativ 31,5° (27;46), postoperativ 6° (-12;16) und zum Kontrollzeitpunkt 5° (-12;18). Der maximale Nahschielwinkel betrug präoperativ 37° (30;54), postoperativ 5,8° (-18;17) und zum Kontrollzeitpunkt 6° (-10;22). Zum Kontrollzeitpunkt betrug der maximale Fernschielwinkel im Rechtsblick 3° (-8;17) und im Linksblick 5° (-9;17). Für die kombinierten Konvergenzoperationen betrug das Alter 6 Jahre (2;54), die Operationsstrecke 13mm (12;17) und die Nachbeobachtungszeit 4 Monate (3;47). Der maximale Fernschielwinkel betrug präoperativ 31° (27;54), postoperativ 6° (-12,5;29) und zum Kontrollzeitpunkt 10° (-4;33). Der maximale Nahschielwinkel betrug im Median präoperativ 36° (27;56), postoperativ 7° (-5;32) und zum Kontrollzeitpunkt 10° (-3;40). Der maximale Fernschielwinkel im Seitblick betrug zum Kontrollzeitpunk beim Blick zur operierten Seite 9° (-0;30) und beim Blick zur nicht operierten Seite 6° (-4;26). Nach Dreimuskelchirurgie waren zum Kontrollzeitpunkt, bezogen auf den maximalen Fernschielwinkel, 66,0% der Behandlungsfälle in den Zielbereich korrigiert, nach beidseitiger Medialisrücklagerung 37,5% und nach kombinierter Konvergenzoperation 30,2%. Schlussfolgerung: Durch die horizontale Dreimuskelchirurgie wurden circa zwei Drittel der großwinkligen Esotropien in einem einzigen Behandlungsschritt korrigiert. Die beidseitige Medialisrücklagerung und die kombinierte Konvergenzoperation, typische Ersteingriffe bei einer eventuell zweizeitigen Strategie, korrigierten große Schielwinkel nur in circa einem Drittel der Fälle.