Topographische Elektroenzephalometrie unter Narkoseeinleitung mit Remifentanil und Midazolam

Abstract

Diese Untersuchung beschäftigte sich mit Fragen der zerebralen und hämodynamischen Reaktionen unter Narkoseinduktion mitRemifentanil und Midazolam bei kardiochirurgischen Patienten. Es wurden zwei Dosierungen untersucht, eine 'Standarddosierung'(Gruppe A) und einer Verdopplung der Dosierung der in Gruppe A angewendeten Medikamente. Es wurden entsprechend zwei Gruppengebildet, auf die randomisiert je 20 Patienten verteilt wurden. Die biometrischen Daten der beiden Gruppen waren vergleichbar. Neben einem standardisiertem Monitoring wurde dem Patienten zusätzlich ein topographisches EEG abgeleitet. Nach einer 5-minütigenReferenzzeit begann die Zufuhr der Medikamente via Perfusor. Hierbei traten signifikante Blutdruckabfälle in beiden Gruppen auf, wobeidiese bei doppelter Dosierung quantitativ stärker ausfielen, als bei niedriger Dosierung. Remifentanil ruft als NebenwirkungBlutdruckabfälle hervor. So ist es nachvollziehbar, daß es in einer höheren Dosierung verabreicht, auch einen stärkeren Blutdruckabfallhervorrufen kann. Lediglich in der Gruppe B traten behandlungsbedürftige hypotone Reaktionen auf. Die betroffenen Patienten waren zukeinem Zeitpunkt vital gefährdet. Hinsichtlich der Anflutgeschwindigkeit waren Unterschiede zwischen den beiden Dosierungennachweisbar. Die Gruppe der hohen Dosierung erreichte schneller ein steady-state als die der niedrigen Dosierung. Zurückführen ließ sichdies gleichfalls auf die doppelte Dosis pro Zeiteinheit. In beidenGruppen zeigte das EEG Leistungsanstiege in den Frequenzbändern Deltaund Theta. In den höherfrequenten Anteilen des Leistungsspektrums (alpha1, alpha2, beta1 und beta2) traten Leistungsreduktionen auf.Diese elektroenzephalometrischen Reaktionen lassen Rückschlüsse auf die Wirkung und den Wirkort der Medikamente zu. SowohlRemifentanil, als auch Midazolam sind demzufolge Medikamente, die eine Dämpfung der hirnelektrischen Aktivität erzeugen. DieKombination von Remifentanil und Midazolam bewirkt zusätzlich eine Suppression des schnellen 2- Frequenzbandes. Midazolam alleineangewendet, bewirkt eine für Benzodiazepine typische Aktivierung der hirnelektrischen Aktivität dieses Frequenzbandes[21;26;35;41;42;48;52;65]. Demzufolge sind die nachgewiesenen Suppressionen als Reaktionen auf Remifentanil zurückzuführen. Vor dem Setzen der anästhesiologischen Stimuli wurde die Zufuhr von Midazolam gestoppt, Remifentanil wurde bis zum Ende derUntersuchung kontinuierlich zugeführt, um eine ausreichende Analgesie zu erhalten. Das Setzen anästhesiologischer Stimuli (Intubation,Legen einer Magensonde) führte zu folgenden zerebralen und hämodynamischen Veränderungen: Zum Zeitpunkt der Intubation (15.Minute) kam es in der Gruppe A zu signifikanten Blutdruckanstiegen. Diese Reaktion war in der Gruppe Bnicht nachzuvollziehen. Trotz der eingeschränkten Beurteilbarkeit kann man Schlußfolgerungen hinsichtlich einer unzureichendenAnalgesierung und / oder Sedierung ziehen. In der Gruppe A liegt eine unzureichende Analgesie / Sedierung vor. Die Blutdruckanstiegesind als Reaktionen auf die Intubation zu werten [40;50;64]. Ebenfalls nur in der Gruppe A kam es zum Zeitpunkt der Intubation zu signifikanten Veränderungen der hirnelektrischen Aktivität. Hier tratenLeistungsreduktionen in den Delta- und 1-Frequenzbändern auf. Diese Leistungsreduktionen, die nur in der niedrigen Dosierungauftraten, zeigen eine Tendenz der zerebralen Aktivität in Richtung 'wacher-werden' des Patienten. Schlußfolgerung auf die signifikanten Blutdruckanstiege und die Veränderungen der hirnelektrischen Leistung zum Zeitpunkt der Intubationim Sinne von arousal-Reaktionen ist, daß die Sedierung und / oder die Analgesierung in der Gruppe der niedrigen Dosierung zumZeitpunkt der Intubation nicht ausreichte, um dem Patienten eine schmerzfreie Intubation zu ermöglichen. In der Gruppe B waren dieseReaktionen nicht nachweisbar. Das Legen der Magensonde verursachte im hämodynamischen Bereich weder in der niedrigen, noch in der hohen Dosierung signifikanteVeränderungen. Gleichfalls kam es weder in der Gruppe A noch in der Gruppe B zu signifikanten elektroenzephalometrischenVeränderungen auf diesen Stimulus. Hierbei stellt sich nun die Frage, ob das Legen der Magensonde einen geringeren Stimulus für den Patienten darstellt, oder ob zu diesemZeitpunkt bereits im Serum ein solches Sättigungsniveau von Midazolam und Remifentanil erreicht ist, daß eine ausreichende Sedierung inbeiden Dosierungen vorhanden ist. Erfahrungsgemäß stellt eine orotracheale Intubation einen stärkeren Schmerzreiz durch dieLarygoskopie dar, als das Legen einer transnasalen Magensonde. Dies läßt sich anhand klinischerErfahrungen auf Intensivstationenbelegen [40;50]. Das Legen transnasaler Magensonden tolerieren Patienten auch ohne Gabe von Schmerzmedikamenten, wobei eineIntubation eines wachen, nicht analgosedierten Patienten unmöglich ist. Das Erreichen eines Sättigungsniveaus von Remifentanil im Serumist schwierig, man benötigt hierzu sicherlich höhere Dosierungen als jene, die verwendet wurden, um die Kapazität der Esterasen zuerschöpfen. Midazolam hingegen kann bereits durch Umverteilungsvorgänge in das zweite und dritte Kompartiment ein Sättigungsniveauerreicht haben. Einen endgültigen Nachweis welcher Faktor nun die entscheidende Rolle spielt, ist nicht zu klären. Als Fazit dieser Untersuchung kann man sagen, daß Remifentanil und Midazolam bei kardiochirurgischen Patienten eine guteKombinationsmedikation zur Narkoseeinleitung darstellt [4]. Allerdings muß man festhalten, daß es von der Qualität der Narkosehinsichtlich der Hypnose und Analgesie besser wäre, die hohe Dosierung von Remifentanil und Midazolam zu benutzen, um eine adäquateNarkose zu gewährleisten und eine awareness zu vermeiden. Andererseits darf man bei einer kardial gefährdeten Patientengruppe dieNebenwirkungen wie Hypotonien mit fehlenden Reflextachykardien nicht außer Acht lassen. Somit stellt die Dosierung der gewähltenMedikamentenkombination eine schwierige Entscheidung mit Risikoabwägung für den Anästhesisten dar, welche individuell entschiedenwerden muß. Hilfreich bei der Narkoseführung kardiochirurgischer Patienten ist sicherlich das routinemäßige Ableiten einesTopographischen EEG´s. Narkosetiefe kann zwar auch mit dessen Hilfe noch nicht bestimmt werden, allerdings stellt diese Methode einenweiterenPunkt für eine sichere Narkoseführung hinsichtlich der Vermeidung von 'awareness'-Reaktionen dar [15;33-35;56;57].