Surveillance von multiresistenten Erregern an einer Universitätsklinik unter Berücksichtigung der Krankengeschichte

Abstract

Die Häufigkeit des Auftretens nosokomialer Infektionen durch multiresistente Mikroorganismen hat in Deutschland in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen. Deshalb wurden in der vorliegenden Arbeit alle innerhalb eines Jahres aufgetretenen Fälle mit multiresistentem Erreger unter Berücksichtigung der Krankengeschichte der betroffenen Patienten registriert und somit die aktuelle Situation am Universitätsklinikum hinsichtlich der Häufigkeit des Auftretens multiresistenter Erreger dargestellt. Gleichzeitig konnte damit eine Charakterisierung des betroffenen Patientengutes vorgenommen und verschiedene infektionsepidemiologische Zusammenhänge betrachtet werden. Der Hauptteil der am Klinikum in dem zur Frage stehenden Zeitraum (1 Jahr) nachgewiesenen multiresistenten Erreger war mit 59% (56 von 95 Fällen) erwartungsgemäß der Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA). Beim Vergleich der über die letzten drei zurückliegenden Jahre (1997-2000) für das Universitätsklinikum errechneten MRSA-Fall-Raten pro 1000 Belegungstage entspricht dies einer stetigen Zunahme des MRSA-Vorkommens bis Ende 1999 um ca. 70%. Im Jahr 2000 scheint sich diese Tendenz fortzusetzen. Unter den aufgetretenen MRSA-Fällen wurden allein 73% (41von 56 Fällen) in operativen Abteilungen nachgewiesen. Bezugnehmend auf die Bettenzahlen fallen damit 41 MRSA-Fälle auf 398 chirurgische Betten im Vergleich zu insgesamt 56 MRSA-Fällen auf alle 1170 Betten. Die Unterscheidung zwischen den Fällen mit bekannter Vordiagnose und Erstbefund hinsichtlich des registrierten multiresistenten Erregers ergab hinsichtlich der Herkunft der Patienten mit bekannter Vordiagnose keine Häufung von bestimmten externen Einrichtungen, aus denen die Fälle ins Klinikum verlegt wurden. Bei den Fällen, bei denen zum ersten Mal eine Besiedlung mit einem multiresistenten Erreger festgestellt wurde, hatte die Hälfte, dies entspricht 33 von 67 erfassten Fällen, keine oder nur ein oder zwei Antibiotikapräparate vor Besiedlungsnachweis erhalten, was zeigt, dass im Falle des Universitätsklinikums nicht von dem in der Literatur oft herausgestellten übermäßigen Antibiotikaeinsatzes als einen der wichtigsten Risikofaktoren für eine Besiedlung mit einem multiresistenten Erreger auszugehen ist. Bei über zwei Drittel dieser Fälle (ca. 70%) wurden ebenfalls keine oder nur ein oder zwei definierte Maßnahmen, sogenannte 'Risikodevices' nach CDC, während der Besiedlung festgestellt. Auf der Suche nach Risikoerkrankungen, die für eine Besiedlung mit einem multiresistenten Erreger prädisponieren könnten, fiel auf, dass die Hälfte der betroffenen Patienten an einer chronischen Krankheit leidet. Die Gründe dafür können unter anderem in dem hohen Altersdurchschnitt bei den Fällen mit Besiedlung durch einen multiresistenten Erreger liegen. Immerhin liegen fast 75% der Fälle in einem Bereich zwischen 50 und 80 Lebensjahren. Für zwei Drittel (36 von 56) der MRSA-Fälle wurde eine Typisierung des jeweiligen Stammes mittels PCR durchgeführt. Dabei wurde in wiederum zwei Drittel der Fälle (24 von 36) ein und derselbe Stamm eines Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus nachgewiesen (sogenannter 'im Klinikum bekannter' Stamm). Bei 20 dieser 24 Fällen (ca. 85%) konnte ein direkter Zusammenhang in Bezug auf die gemeinsamen Aufenthaltsorte dieser Patienten am Klinikum nachgewiesen werden und lediglich bei 1 von 24 Fällen gelang es nicht, einen Zusammenhang hinsichtlich des 'Wie' und 'Wo' der Besiedlung zu ermitteln. Die PCR kann somit wichtige Hinweise im Zusammenhang mit den unabdingbar notwendigen infektionsepidemiologischen Betrachtungen geben. Die unter Zuhilfenahme eines festgelegten Surveillancekataloges vorgenommene kontinuierliche Erfassung aller Fälle mit multiresistenten Erregern sowie die Recherche der Krankengeschichte der betroffenen Patienten ermöglicht Übertragungsquellen und -wege zu recherchieren und gleichzeitig alle erforderlichen Maßnahmen zur Eindämmung einer Erregerübertragung zu ergreifen. Es können Risikofaktoren definiert werden, auf deren Grundlage zum Beispiel bestimmte diagnostische und therapeutische Maßnahmen oder auch Screening-Untersuchungen eingeleitet werden können. Dazu ist jedoch sowohl die Weiterführung der kontinuierlichen Erfassung als auch die stetige Aktualisierung des vorliegenden Erfassungsbogens wichtige Voraussetzung. The occurrence of nosocomial infections caused by multiresistant microorganisms in Germany and worldwide has clearly increased over the past years. In the scope of the presented work, registered cases of multiresistant bacteria occurring in a university medical center were registered for one year. As expected the greatest fraction of multiresistant bacteria which were found in the course of one year was the Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) with a percentage of 59% (56 of 95 cases of multiresistant bacteria). Considering the last three years (1997-1999) the number of MRSA cases per 1000 hospital days had increased by about 70% up to the end of 1999. 73% of the MRSA cases (41of 56 cases) were found within operative departments. When stratifying cases with known MRSA-carrier status upon entry into hospital and first time evidence of carriage, no specific referral institution could be pinpointed. Half of the patients didn t receive antibiotic preparations before having their first MRSA-positive swab. About 70% of all colonized patients did not have 2 or less defined measures, so called risk devices according to CDC. Half of the MRSA-carriers suffered from a chronic illness (for example chronic renal insufficiency or cardiac insufficiency) and about 75% of the colonized patients are older than 50 years. A characterisation of the respective culture by means of polymerase chain reaction was carried out for two-third of the cases. In 24 of 36 cases the same culture of MethicillinresistantStaphylococcus aureus was analysed. For only one case it was not possible to find other patient sources in the same ward as a possible source of colonization. Transmission of MRSA during the hospital stay can be characterised by means of constant registration of all MRSA-cases and by investigating the patients history. Risk factors can be identified and screening or diagnostic and therapeutic measures can be initiated. So the importance of a constant registration and the continuous update of the existing registration sheet is obvious.