Präoperative epidurale "preemptive analgesia" zur totalendoprothetischen Versorgung eines Hüftgelenkes : Auswirkungen auf den postoperativen Schmerz und die Ausschüttung von Beta-Endorphin

Abstract

Das Einsetzen einer totalen Hüftendoprothese gilt allgemein als stark schmerzhafter Eingriff. Außerdem ist die frühe Mobilisierung ein wichtiges therapeutisches Ziel, für das eine adäquate Analgesie essentiell ist. In der vorliegenden Arbeit wurde die Qualität einer präemptiven Analgesie verglichen mit einer routinemäßig verlaufenden Periduralanästhesie. 42 Patienten, die sich einer Hüft-TEP-Operation in Periduralanästhesie unterziehen mußten, wurden randomisiert zwei Gruppen zugeordnet. Die Patienten der Gruppe 1 (n=21) erhielten zwischen 11 und 19 Stunden vor Operationsbeginn über den bereits liegenden Periduralkatheter das Lokalanästhetikum Ropivacain als Dauerinfusion zwischen 3 ml/h bis 5 ml/h mittels Perfusorspritze verabreicht. In der Gruppe 2 (n=21) wurde anstatt des Lokalanästhetikums NaCl 0,9 % in gleicher Dosierung mittels Perfusor verabreicht. Ab dem Zeitpunkt der Operation wurden die Placebo- sowie die Verumgruppe absolut gleich behandelt. Die Anästhesie während der Operation wurde mit Ropivacain weitergeführt. Nach der Operation wurde die postoperative Schmerztherapie in beiden Gruppen identisch als peridurale on-demand -Analgesie mittels PCA weitergeführt. Zu definierten perioperativen Zeitpunkten wurden die subjektive Schmerzintensität (VAS), klinische Parameter (Blutdruck, Herzfrequenz, kapilläre Sauerstoffsättigung), der Analgetikabedarf und unerwünschte Begleiterscheinungen der angewandten Verfahren bestimmt. Zusätzlich wurden zeitgleich zentralvenöse Blutproben zur Analyse der plasmatischen Konzentrationen der streßassoziierten Hormone (ACTH, Cortisol, Beta-Endorphin immunoreaktives Material, BetaH-Endorphin (1-31)) entnommen. Außerdem wurde 6 Monate nach der Operation eine Patientenumfrage durchgeführt, um das Ergebnis und die Zufriedenheit der Patienten in Bezug auf das Operationsergebnis und die Schmerztherapie in Erfahrung zu bringen. Zwischen den beiden Vergleichsgruppen waren statistisch signifikante Unterschiede hinsichtlich der subjektiven Analgesiequalität nachweisbar. Die durchgeführte präemptive Analgesie wirkte sich auch auf die Menge der applizierten Lokalanästhetika aus, die den Patienten als Schmerzmedikation zur Verfügung stand. Auch das Verhältnis der gegebenen zu den geforderten Boli mittels PCA zeigte signifikante Unterschiede. Der Verlauf der klinischen und laborchemischen Streßparameter bleibt im wesentlichen von den eingesetzten Analgesieverfahren unbeeinflußt, obwohl Tendenzen zu erkennen sind, die die Theorie der präemptiven Analgesie unterstützen würden. Sie bleiben aber unterhalb der Grenze, die einen signifikanten Unterschied darstellen würden. Der Verlauf der mittels visueller Analogskala erfassten Schmerzempfindung zeigte überwiegend Übereinstimmung mit den Verläufen des Analgetikaverbrauches und den Verläufen der streßassoziierten Hormone. Im zeitlichen Verlauf kam es zu einer Reduktion der Streßparameter gleichsinnig zur Abnahme der empfundenen Schmerzintensität. Die Patienten der Verumgruppe benötigten im Verlauf weniger Schmerzmedikamente, um ihre subjektiv empfundenen Schmerzen auf ein erträgliches Maß zu bringen. Diese Tendenz kann man auch anhand der ACTH-, Cortisol-, Beta-Endorphin immunoreaktives Material- und BetaH-Endorphin (1-31)-Konzentrationen nachvollziehen. Die erhofften Unterschiede bei der Umfrage bezüglich der Mobilität und des Operationsergebnisses konnten nicht nachvollzogen werden. Total hip endoprosthetics is generally considered a very painful operation. Also, early mobilisation constitutes an important therapeutical aim, which makes adequate analgesia imperative. In the present thesis, the quality of a 'preemptive analgesia' has been compared to a routine peridural anaesthesia. 42 patients who had to undergo a total hip replacement with peridural anaesthesia were randomized into two groups: Patients in group 1 (n=21), with peridural catheters already placed, were given a permanent infusion of 3 ml/h to 5 ml/h of the local anaesthetic Ropivacain via perfusor syringe, for 11 to 19 hours before surgery. Group (n=21) were given NaCl 0,9 % instead of the local anaesthetic, at the same dosage and also by perfusor. During and after the operation, both placebo and verum group were treated absolutely the same. Under surgery anaesthesia with Ropivacain was continued. Afterwards the post-operative pain therapy for both groups was peridural 'on-demand' analgesia by PCA. At predefined perisurgical times subjective pain intensity (VAS), clinical parameters (blood pressure, heart rate, capillary oxigen saturation), the need for analgetics as well as unwelcome side effects of the applied methods were recorded. In addition, central venous blood samples were taken at the same times, in order to analyse the plasma concentration of stress associated hormons (ACTH, Cortisol, beta-Endorphin immunoreactive material, betaH-Endorphin (1-31)). Furthermore, 6 months after the operation a survey was carried out among the patients to investigate the results and the contentedness of the patients with regard to the outcome of the operation and the pain therapy. The two groups showed statistically significant differences with respect to the subjective quality of analgesia. Preemptive analgesia also had an effect on the amount of local anaesthetics applied, which were available to the patients as pain medication. Also the ratio between boli given and boli requested via PCA showed significant differences. While curves of clinical and biochemical stress parameters remain largely unaffected by the method of analgesia employed, there are tendencies that would support the preemptive analgesia concept; however, the tendencies remain below what would constitute a significant difference. The scores of pain sensation as recorded by visual analogue pain scale (VAS) were largely similar to the curves of analgetics use and of stress associated hormones. In the course of time, stress parameters went down along with the perceived intensity of pain. The Patients of the verum group all in all required less pain medication to reduce their subjectively perceived pain to a tolerable level. This tendency is corroborated by the concentrations of ACTH, Cortisol, beta-Endorphin immunoreactive material and betaH-Endorphin (1-31). The anticipated differences in the survey, with respect to mobility and operation result, could not be substantiated.