Einfluss des Neuro- und Blutdruckmonitorings auf Morbidität und Mortalität in der Karotischirurgie

Abstract

Die Karotisthrombendarteriektomie (TEA) gilt seit Jahrzehnten als der Goldstandard in der operativen Schlaganfallprophylaxe. Dennoch bestehen weiterhin eine Reihe ungeklärter Fragen. Immer wieder kommen Neue hinzu. So besteht beispielsweise keine endgültige Klarheit hinsichtlich der Indikationsstellung zur Operation für einzelne Stadien der zerebrovaskulären Insuffizienz nach Vollmar. Der Stellenwert und die Therapie der Begleiterkrankungen sind ebenso in Diskussion wie die Wertigkeit unterschiedlicher diagnostischer Verfahren, der günstigste Zeitpunkt der Operation, das beste Operationsverfahren sowie das valideste Verfahren des intraoperativen Neuromonitorings. Im Zeitraum vom 1.1.1994 bis zum 31.12.2002 wurden an der Klinik für Herz-, Kinderherz- und Gefäßchirurgie der Justus-Liebig-Universität Gießen 870 Patienten, davon 537 (61,7%) Patienten mit einer präoperativ symptomatischen und 333 (38,3%) mit einer asymptomatischen Stenose der Arteria carotis interna einer Karotisendarteriektomie zugeführt. Bei 97 (11,1%) Patienten wurde in gleicher Sitzung ein Zweiteingriff durchgeführt. Retrospektiv wurde nun der Einfluss des Neuro- und Blutdruckmonitorings auf Morbidität und Mortalität der operierten Patienten untersucht. Insgesamt fanden sich postoperativ 20 (2,3%) transitorische ischämische Attacken (TIA), 10 (1,1%) prolongierte reversible ischämische neurologische Defizite (PRIND) und 35 (4%) Schlaganfälle. 11 (1,3%) Patienten verstarben postoperativ. Die Morbiditäts-Mortalitäts-Rate (MMR) beträgt demnach für alle Patienten zusammen 5,3%. Ein signifikant höheres perioperatives Risiko ergab sich für Patienten mit kombinierten Eingriffen (TEA + aortokoronare Bypassoperation). Die MMR für Simultanoperationen beträgt 14,6% (6 (7,3%) Schlaganfälle, 6 (7,3%) Tote). Betrachtet man isoliert die Patienten, die ohne Simultaneingriff operiert wurden, so ergibt sich eine MMR von 4,8% für symptomatische Patienten (AHA-Kriterium <6%). Für asymptomatische Patienten ergibt sich eine MMR von 3,4% und erfüllt damit fast die AHA-Kriterien (AHA-Kriterium <3%).Unter den untersuchten Begleiterkrankungen stellte sich die arterielle Hypertonie als einer der wichtigsten Risikofaktoren für zentralneurologische Komplikationen dar. Patienten mit postoperativ verlängerten hypertonen Phasen hatten signifikant mehr zentralneurologische Komplikationen (p=0,003). Ebenso hatten Patienten mit bekannter arterieller Hypertonie signifikant mehr postoperative verlängerte hypertone Phasen (p=0,0004). Das intraoperative Neuromonitoring im Sinne der Ableitung somatosensorisch evozierter Potentiale (SSEP) wurde ausnahmslos in allen Fällen durchgeführt. Dabei kam es in 155 (17,8%) Fällen zu einem signifikanten SSEP-Abfall. In 138 (89%) Fällen wurde ein Shunt eingelegt. Unsere Untersuchung zeigte, dass ein SSEP-Abfall signifikant mit dem Auftreten einer postoperativen zentralneurologischen Symptomatik (p=0,00003), sowie dem Auftreten postoperativer hypertoner Phasen korreliert (p=0,02). Die Patienten mit SSEP-Abfall und Shunteinlage haben aber dennoch ein unbefriedigendes neurologisches Auskommen (8 (5,8%) TIA, 2 (1,4%) PRIND und 12 (8,7%) Schlaganfälle). Ergebnis und resultierende Konsequenzen meiner Arbeit für den operativen Alltag beruhen somit auf einer früheren Indikation zur Shunteinlage bei bereits 30%igem SSEP-Abfall und auf der Durchführung eines engmaschigen perioperativen Blutdruckmonitorings um die hypertoniebedingte Morbidität zu senken.Die Indikation zum Kombinationseingriff muss weiter überprüft werden. For decades now, carotid endarterectomy (CEA) is regarded as the gold standard in surgical prevention of strokes. Nevertheless, a number of questions remain and need to be answered. For example, the indication for surgery at different stages of cerebrovascular insufficiency according to Vollmar. The impact and therapy of co-morbidities are just as much in discussion as the evaluation of different diagnostic procedures, the most favourable time for surgery, the best surgical technique as well as the most valid procedure of the intra-operative neuromonitoring. Between January 1994 and December 2002 870 carotid endarterectomies were performed at the department of cardiovascular and vascular surgery of the Justus Liebig University of Giessen. In 537 (61.7%) cases patients showed a symptomatic and in 333 (38.3%) cases an asymptomatic carotid stenosis. In 97 (11.1%) patients a combined operative procedure was performed (I.e. coronary artery bypass grafting). The influence of the neuro- and blood pressure-monitoring on morbidity and mortality of operated patients was examined retrospectively.Postoperatively 30 (3.4%) minor and 35 (4%) major strokes were registered. 11 (1.3%) patients died. The morbidity and mortality rate (MMR) of the total of patients was 5.3%. Patients with combined procedures (CEA /CABG) had a significantly higher peri-operative risk (MMR 14.6%; 6 (7.3%) strokes, 6 (7.3%) deaths). The MMR for patients with carotid surgery alone was 4.8% for symptomatic patients (AHA criteria <6%), and 3.4% for asymptomtic patients (AHA criteria <3%). Among the examined co-morbidities hypertension turned out to be the essential risk factor for neurological complications. Patients who developed prolonged postoperative phases with increased blood pressure levels had significantly more neurological complications (p=0.003). Likewise patients with previously diagnosed hypertension showed postoperatively significant higher blood pressure levels (p=0.0004). The intra-operative neuro-monitoring by recording somatosensory evoked potentials (SSEP) was performed in all cases. In 155 (17.8%) SSEP reduction was significant. A shunt was placed in 138 (89%) cases. Our investigation showed that a SSEP reduction is significantly combined with an increased number of postoperative neurological deficits (p=0.00003), as well as the occurrence of increased blood pressure levels (p=0.02). However, patients with SSEP reduction and consecutive shunt placement have an unsatisfactory neurological outcome (8 (5.8%) TIA, 2 (1.4%) PRIND and 12 (8.7%) strokes). According to my research work, an earlier indication for shunting on patients with already showing 30% SSEP reduction as well as a close perioperative blood pressure monitoring and therapy are required to improve the results of carotid endarterectomy. The indication for combined procedures must be examined closely in the future.