Die thorakoskopische Diskektomie : Eine klinische Studie an 167 operierten Patienten

Abstract

Die thorakale Wirbelsäulenchirurgie zeigt eine rasante Entwicklung über die letzten 40 Jahre. Der 1922 erstmals beschriebene dorsale Zugang wird mittlerweile als obsolet angesehen und neuere dorsolaterale oder ventrale Zugangsvarianten entwickelten sich seit den 60er Jahren des 20. Jahrhunderts und werden heute von den meisten Chirurgen genutzt. Die thorakoskopischen Diskektomie als minimal invasive Zugangsform könnte nun einen weiteren Fortschritt hin zu besseren klinischen Ergebnissen bei geringerer Komplikationsrate darstellen. Ziel dieser Studie ist es die Ergebnisse der thorakoskopischen Diskektomie mittels klinischer Scores zu messen und die auftretenden Komplikationen zu bestimmen Von 1995 bis 2004 wurden 255 Patienten einer thorakoskopischen Diskektomie unterzogen. 167 dieser Patienten erfüllten die Einschlusskriterien dieser Studie. Nur thorakoskopische Diskektomien einer Etage ohne Spondylodese wurden berücksichtigt. Eine Drei- oder Vier-Portal-Technik wurde in allen Fällen verwendet. Der durchschnittliche Nachuntersuchungszeitraum waren 22,5 Monate (12-24). Die Ergebnisse wurden mit Hilfe des visuell analogen Schmerzscores, eines 5 stufigen Muskelkraftscores sowie eines 3 stufigen Sensibilitätsscores gemessen. Die Patientenzufriedenheit wurde mittels Fragebogen erfasst. Eine postoperative CT wurde zur Überprüfung der Dekompression durchgeführt. Zwei Jahre postoperativ zeigten 78% der Patienten ein gutes oder exzellentes Gesamtergebnis, 19% zeigten ein unbefriedigendes und 3% ein schlechtes Ergebnis. Mit Bezug auf die Muskelkraft zeigten 80% der betroffenen Patienten ein gutes oder exzellentes, 10% ein unbefriedigendes und 10% ein schlechtes Ergebnis. 78% der befragten Patienten waren mit der Operation zufrieden, 12.5% waren sich unsicher und 9.5% waren unzufrieden.Die postoperative CT zeigte eine komplette Dekompression bei 86% der Patienten, 12% zeigten minimale Bandscheibenreste und 2% zeigte einen myelokompressiven Restbefund und wurden nachoperiert. Weitere Komplikationen waren 3 Patienten (1.8%) mit segmentalen Instabilitäten, die nachträglich stabilisiert wurden, 2 Duraverletzungen (1.2%), 2 neurologische Defizite (1.2%), ein sensibles Defizit (0.6%), 6 Patienten (3.6%) mit pulmonalen bzw. pleuralen Komplikationen und 9 Patienten (5.4%) mit einer Interkostalneuralgie. 78% guter bis exzellenter Gesamtergebnisse und 80% guter bis exzellenter Ergebnisse der Muskelkraft machen deutlich, dass die thorakoskopische Diskektomie ein sehr wirksames Verfahren zur Behandlung symptomatischer thorakaler Bandscheibenvorfälle ist. Bei 98% der Patienten konnte eine ausreichende Dekompression erreicht werden, was die Effizienz des Verfahrens verdeutlicht. Die Akzeptanz des Verfahrens wird von 78% der Patienten als positiv bewertet. Mit dieser Studie konnte gezeigt werden, dass die thorakoskopische Diskektomie ein sicheres und effizientes Verfahren zur Behandlung der thorakalen Bandscheibenvorfälle ist. Im Vergleich mit der offenen Thorakotomie wurde eine reduzierte Komplikationsrate bei gleichwertigen Ergebnissen festgestellt. Bei verkalkten Bandscheibenvorfällen ist das Risiko für neurologische Komplikationen allerdings etwas höher als bei weichen Vorfällen. Da in dieser Studie nur 3 postoperative segmentale Instabilitäten festgestellt wurden scheint eine routinemässige Spondylodese nach der Diskektomie nicht erforderlich zu sein. Surgery for Thoracic disc herniation has undergone a fast evolution during the last 40 years. The traditional dorsal laminectomy aproach to the thoracic spine is now considered as obsolet and transthoracic or dorsolateral aproaches are used by most surgeons to remove the disc herniation. The development of a minimal invasive thoracoscopic aproach for disc removal might be a further step towards the reduction of surgery related complications and to improve the results. The objective of this clinical trial was to evaluate the results of thoracoscopic discectomy and to determine the surgery related complications. From 1995 to 2004 the data of 255 consecutively operated patients was collected. Of the 255 performed thoracoscopic discectomies 167 met the inclusion criteria of this clinical trial. Only single level thoracoscopic discectomy without fusion were considered. A three to four portal endoscopic technique was used in all cases. The average follow up time was 23 month (12-24). The clinial results were measured using a visual-analog pain score as well as a 5 step muscular strength score and a 3 step sensitivity score. Patient satisfaction was determined by a self filled question form one year after surgery. All patinets had a postoperative CT scan done to evaluate the decompression of neural structures. Two years after surgery 78% of patients showed good or excellent over all results, 19% achieved only a regular result and 3% of poor results were seen. Considering the evolution of motor symptoms two years after surgery 80% of the patients achieved good or excellent results, 10% were considered with regular results and 10% showed a poor result. Analysis of patient satisfaction showed 78% of completely satisfied patients, 12.5% of patients showed an indecisive opinion about the surgical treatment and 9.5% were unsatisfied with the procedure.The CT control showed complete decompression in 86% of patients, 12% of patients showed minimal remnants on the CT control without spinal cord compression and 3 patients (1.8%) showed persisted compression of the spinal cord and had to be re-operated. Further complications found in this study included 3 patients (1.8%) who were stabilised for signs of segmental instability, two dural tears (1.2%), 2 patients (1.2%) showed a neurologic deficit, 1 patient (0.6%) with sensory deficit only, 6 patients (3.6%) with pleural complications and 9 patients (5.4%) with intercostal neuralgia. With 77% of patients showing good or excellent results regarding pain improvement and 80% of patients showing good or excellent results for motor improvement, thoracoscopic discectomy proves to be a highly efficient surgical technique from the clinical point of view. Considering the CT control of surgical decompression, 98% of patients showed a complete or almost complete decompression which proves the technical feasibility of a complete decompression of thoracic disc herniation of any location. The patient satisfaction rate shows a high acceptance of the procedure. In comparison with results of open discectomy procedures the clinical results of this study prove to be equal with a lower rate of complications. The rate of neurological complications is slightly higher for calcified disc herniations than for soft disc herniation. With only 3 cases of postoperative instability seen in this study, a fusion procedure after discectomy in general seems unnecessary. Thoracoscopic discectomy proves to be a highly efficient surgical procedure for thoracic decompression with a lower complication rate in comparison to open procedures.