Vergleich von Zugschrauben gegenüber Miniplatten bei der Osteosynthese von Kieferwinkelfrakturen

Abstract

Der Unterkiefer des Menschen ist aufgrund seiner exponierten Position besonders häufig von traumatischen Ereignissen betroffen. So ist bei 70 75 % der Frakturer-eignisse im Gesichtsschädelbereich der Unterkiefer mit betroffen [9, 10]. Kam in frü-heren Zeiten lediglich eine konservative Frakturbehandlung in Betracht, so lässt sich mit Fortschreiten der operativen Frakturbehandlung und Verbesserung der Osteo-synthesematerialien ein enormer Wandel hin zur operativen Frakturbehandlung nachvollziehen [19]. Insbesondere die Frakturen im Bereich des Unterkieferwinkels stellen hohe Anforderungen an die Therapie. So ist in dieser Region häufig ein Zahn im Bruchspalt anzutreffen. Zudem kommen hier besondere statische und dynami-sche Gegebenheiten des Knochens resultierend aus dem Ansatz zweier großer Kaumuskeln zum Tragen. Ziel dieser Arbeit war es, zwei klinisch etablierte Verfahren zur Osteosynthese von Unterkieferwinkelfrakturen zu beleuchten und die Ergebnisse zu beurteilen. Diese Verfahren sind zum einen die Miniplattenosteosynthese mit Miniplatten entlang der Linea obliqua, wie sie von MICHELET propagiert wurde. Zum anderen die solitäre Zugschraube, in der Modifikation nach KRENKEL mit der bikonkaven Unterlegscheibe.Die Indikation beider Osteosynthesen unterscheidet sich nicht, bei der Durchführung ergeben sich jedoch Unterschiede. So kann es sein, dass für die korrekte Einbring-richtung der Zugschraube möglichst senkrecht zur Frakturlinie eine zusätzliche transbukkale Stichinzision durchgeführt werden muß. Die Auswertung wurde retrospektiv anhand der vorhandenen Patientenunterlagen und Röntgenbilder vorgenommen. Von 549 Patienten im Zeitraum von 1997-2006, die eine Fraktur des Unterkieferwinkels erlitten, wurden 45 Patienten selektiert, die eine isolierte Kieferwinkelfraktur aufwiesen und mit einem der beiden genannten Osteosyntheseverfahren therapiert wurden. Diese Untersuchung konnte zeigen, dass es sich bei beiden Verfahren um zuver-lässige Methoden zur Frakturversorgung handelt, deren Komplikationsraten gering sind. So heilten die Versorgungen mit der solitären Zugschraube in 86 % der Fälle komplikationslos aus. Im Falle der Versorgung mit eine Miniplatte entlang der Linea obliqua betrug diese Quote sogar 93 %. Wurde zur vermeintlichen Stabilisierung der Fraktur eine zweite Miniplatte weiter basal angebracht, so betrug die Quote der kom-plikationslosen Frakturheilung nur 60 %. Dies erklärt sich damit, dass diese basale Platte sich im Bereich einer Druckzone befindet, welche sich durch die Zuggurtung der Platte an der Linea obliqua durch Muskelzug spontan schließen soll. Die zusätzli-che Miniplatte behindert vermutlich diesen Mechanismus. Eine weitere Beobachtung liegt im grundsätzlichen Unterschied der Osteosynthe-sen. So handelt es sich bei der Zugschraube im Gegensatz zur Miniplatte um eine Kompressionsosteosynthese. Die Vermessung der prae- und postoperativen Rönt-genaufnahmen in zwei Ebenen konnte zeigen, dass die Verschmälerung des Frak-turspaltes mit Hilfe der Zugschraube deutlich stärker und gleichmäßiger über die ge-samte Ausdehnung des Frakturspaltes gelingt. So konnte durch die Zugschraube im Mittel eine Verschmälerung im OPG um 61 % im Vergleich zum praeoperativen Wert, mit Hilfe einer Miniplatte um 8 %, mit Hilfe von zwei Miniplatten um 14 % im Vergleich zum praeoperativen Wert erreicht werden. Zudem zeigte sich postoperativ bei Ver-wendung der Miniplatte eine Verbreiterung des Frakturspaltes nach kaudal hin, was eine nachteilige Auswirkung auf den Heilungsprozess haben kann. Zusammen betrachtet stellen beide Verfahren adäquate, patientenschonende und klinisch erprobte Methoden zur Osteosynthese der Kieferwinkelfraktur dar. Die Vor-teile der Miniplatte liegen in der etwas einfacheren Anwendung, der prinzipielle Vor-teil der Zugschraube liegt in ihrer Funktion als Kompressionsosteosynthese. Diese Studie liefert Hinweise darauf, dass die Anwendung der Zugschraube bei der Be-handlung von Kieferwinkelfrakturen vorteilhaft sein kann. The exposed position of the human head in relation to the body seems to be why the the facial skeleton is frequently affected in traumatic events. The mandible is in 70 75 % of fractures of the facial region due to alleged assaults affected. [9, 10] In recent times fractures were treated conservatively, today operative treatment, using improved osteosynthesisplates and screws, has become more and more clinical standard. [19] Among mandibular fractures, the angle region is more often affected by complications, and management is challenging. Furthermore often teeth in the fracture gap can be found, and static and dynamic circumstances caused by mastica-tory muscles complicating the treatment. Study aim was the comparison of two clinically established procedures treating mandibular angle fractures. The two procedures are miniplate osteosynthesis accord-ing to MICHELET and CHAMPY and second the solitary lag screw modifcated by KREN-KEL using a biconcave washer. Indication of both procedures is not different but diffi-culties may occur. The lag screw has to be placed preferably at right angle to the fracture gap. For this reason, a transbuccal incision can be necessary. The study was done retrospectively using patient s documents and x-rays. Out of 549 patients with mandibular fractures between 1997 and 2006, 45 patients with iso-lated angle fractures treated by one of the mentioned procedures were selected. This study showed both procedures as valuable fracture treatments with low com-plication rates. In case of the solitary lag-screw 86 % of the patients, in case of mini-plate osteosynthesis using one plate 93 % were less of complications. Using a sec-ond mini-plate below the first plate along the oblique line, only 60 % of the treated patients stayed without complications. Having a look at the dynamic situation of the mandibular angle, we can see a tension zone along the oblique line and a pression zone at the base of the angle. Placing the miniplate along the oblique line causes mostly a distraction of the fracture gap towards the base. Normally it is closed by ten-sion forces related to M. masseter and M. pterygoideus lateralis. Furthermore a fundamental difference between the two osteosyntesis methods can be seen. Lag screw represents a kind of compression osteosynthesis whereas mini-plate cannot produce any compression forces. Measuring pre- and postoperative x-rays in two layers at right angle shows an increased reduction all over the fracture gap by using a lag screw. So lag screw reached a reduction of the gap considering orthopantomographic view of 61 %, using one miniplate 8 % and using two miniplates 14 % reduction could be realized. Using one miniplate could cause a distraction of the fracture gap towards the base of the mandibular bone. This may result in healing disturbances, but it was not shown in this study. In summary, both ostesosynthesis methods are valuable and causing low amounts of complications. Using the mini-plate has the advantage of being more simply in use. Lag-screw s advantage is to be seen in the possibility to produce compression forces towards the fracture gap. This study gives hints, that lag-screw osteosynthesis could be advantageous.