Verbesserte Risikostratifizierung von Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung durch hochsensitiv gemessenes Troponin T und Copeptin

Abstract

Das akute Koronarsyndrom (ACS) stellt eine kritische Phase der KHK dar, die mit hoher Morbidität und Mortalität verbunden ist. Anhand des EKGs werden die Patienten in ACS mit ST-Streckenhebung (STEMI) und ohne ST-Streckenhebung (NSTE-ACS) eingeteilt. In letzterer Gruppe unterscheidet man Patienten mit NSTEMI und instabiler Angina (IAP). Hierbei gilt die Troponinbestimmung als Goldstandard bei der Diagnosestellung und Risikostratifizierung. Mit der Einführung hochsensitiver Troponinassays konnte die Identifizierung von Hochrisikopatienten weiter verbessert werden. Allerdings erlauben auch diese immer noch nicht die Erkennung von Patienten mit erst kurz zurückliegendem Brustschmerz und erfordern meist eine sequentielle Testung. Deshalb sind zusätzliche Biomarker wie zum Beispiel das Copeptin von Interesse, um die Diagnostik von Patienten mit Verdacht auf ACS zu verbessern.Copeptin wird als c-terminales Fragment des Arginin-Vasopressin- Prohormons zusammen mit Vasopressin unter akuten Stressbedingungen wie dem AMI von der Neurohypophyse sezerniert. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die diagnostische und prognostische Wertigkeit von Copeptin und hochsensitivem c-TnT (hs-cTnT) bei Patienten mit Verdacht auf ein NSTE-ACS zu untersuchen. Bei 321 Patienten mit vermutetem NSTE-ACS wurden hs-cTnT, cTnT und Copeptin zum Aufnahmezeitpunkt bestimmt. Hiervon wurden 137 (42,6%) Patienten aus einer anderen Klinik zugewiesen. Bei 201 (62,6%) Patienten wurde die Diagnose NSTEMI gestellt, 87 (27,1%) hatten eine instabile Angina pectoris und 33 (10,3%) Patienten hatten kein ACS. Die diagnostische Genauigkeit von hs-cTnT zur Diskriminierung von Patienten mit NSTEMI war der von konventionell gemessenem cTnT und Copeptin überlegen. Copeptin bot keinen zusätzlichen Gewinn gegenüber hs-cTnT in der Diagnosestellung des NSTEMI in der vorliegenden Untersuchung ( rule in ). Wenn die initiale Troponinkonzentration kleiner der 99. Perzentile gemessen wird und die additive Copeptinbestimmung ebenfalls kleiner der 99. Perzentile ist, so kann allerdings ein AMI mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden ( rule out ). In der gegenwärtigen Arbeit war jedoch der Patientenanteil mit einer Troponinkonzentration kleiner der 99. Perzentile im Vergleich zu anderen ACS-Populationen sehr gering. Lediglich 46 Patienten der in der vorliegenden Arbeit untersuchten Patienten hatten eine Troponinkonzentration <14 ng/L bei Aufnahme. Ein Drittel der Patienten mit später diagnostiziertem ACS hatte eine erhöhte Copeptinkonzentration >14 pmol/L und somit ein erhöhtes Risiko. Die Copeptinkonzentration war im Median bei NSTEMI-Patienten höher als die bei Patienten mit instabiler AP. Allerdings war nur bei 59,2% der NSTEMI-Patienten eine Copeptinkonzentration oberhalb der 99. Perzentile messbar. Patienten, die aus anderen Krankenhäusern zugewiesen wurden, hatten weniger häufig eine erhöhte Copeptinkonzentration. Die Zeit von Symptombeginn bis zur Blutentnahme war bei diesen Patienten länger. Die Cox-Regressionsanalyse veranschaulicht, dass die Copeptinkonzentration direkt von der Zeitverzögerung des Transfers abhängen. Die Zeitverzögerung von Symptombeginn bis zur Blutentnahme muss deshalb in die Interpretation der Copeptinwerte bei Patienten mit Verdacht auf ACS einbezogen werden. Ein diagnostischer Vorteil von Copeptin in der Diagnostik von Patienten mit Verdacht auf ein NSTE-ACS konnte in dieser retrospektiven Analyse nicht gezeigt werden. Jedoch stellt sich Copeptin, neben kardialem Troponin T, als prädiktiver Faktor für die Mortalität innerhalb der ersten 6 Monate und 5 Jahre nach ursprünglicher Hospitalisierung heraus. Die endgültige Bewertung des Stellenwertes von Copeptin in der Diagnostik des ACS wird derzeit in einer multizentrisch-randomisierten Studie untersucht. The acute coronary syndrome (ACS) represents the critical phase of the coronary artery disease, which is associated with high morbidity and mortality. Based on the ECG, patients are subdivided in ACS with ST-Elevation (STEMI) and without ST-Elevation (NSTE-ACS). In the latter group patients with non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) and unstable angina (UA) are differentiated. In this setting, troponin (cTnT) measurements are regarded as gold standard for diagnosis finding and risk stratification. The introduction of high-sensitive troponin (hs-cTnT) assays allowed improving identification of high-risk patients. However, in patients presenting early after chest pain onset, sequential testing is still necessary. Accordingly, additional biomarkers like copeptin are of interest to improve early diagnosis and risk stratification of patients with ACS. Copeptin, the c-terminal fragment of the arginine-vasopressin-prohormon, is released under stress conditions, e.g. AMI, from the pituitary gland. The aim of this study was to investigate the diagnostic and prognostic role of copeptin and hs-cTnT in patients presenting with symptoms suggestive of ACS. In 321 patients with suspected NSTE-ACS hs-cTnT, cTnT and copeptin were determined on hospital admission. Out of these, 137 (42,6%) patients were transferred from other hospitals. In total, 201 (62,6%) had the discharge diagnosis of NSTEMI, 87 (27,1%) presented with UA, and in 33 (10,3%) patients ACS could be excluded. The diagnostic accuracy of hs-cTnT for discriminating patients with NSTEMI was superior compared to cTnT and copeptin. Accordingly, the measurement of copeptin alone did not provide any additional benefit in diagnosing NSTEMI compared to hs-cTnT in our cohort ( rule in ). This is in contrast to other published data demonstrating that the measurement of copeptin improves early rule-out of AMI. When copeptin and troponin values were below the 99.percentile on admission, AMI could reliably be excluded. However, in contrast to published ACS populations the proportion of patients with troponin concentrations below the 99. percentile was very low in our study cohort. Only 46 (14.3%) patients had troponin values <14ng/L, but in 1/3 of these patients with later diagnosed ACS had elevated copeptin levels at presentation. The median copeptin concentration was higher in patients with NSTEMI than in patients with UA. However only 60% of the patients with NSTEMI had elevated copeptin levels. In patients referred from other hospitals copeptin was less frequently elevated, which was linked to longer time delay from symptom onset until first blood sample. Cox-regression analysis confirmed that copeptin concentrations are directly related to time delay of transfer. In conclusion time delay from symptom onset until first blood sample should be considered for the interpretation of copeptin level in general. The improvement in diagnosing ACS by adding copeptin could not be demonstrated in this retrospective analysis. However copeptin proved to carry independent value in predicting mortality 6 month and 5 years after initial hospitalization. The clinical role of copeptin for diagnosing ACS is currently analyzed further in a randomized multicenter trial.