Ursachen und Techniken der Reoperation nach Stentless-Prothesen : Langzeit-Analyse

Abstract

Seit 20 Jahren werden ungestentete biologische Aortenklappenprothesen in der Therapie von Aortenvitien eingesetzt. Im MediClin Herzzentrum Lahr wird seit 15 Jahren die Medtronic Freestyle Klappe als ungestentete Bioklappe implantiert. Trotz sich mehr und mehr herauskristallisierender hervorragender Langzeitergebnisse kommt es unvermeidlich zu notwendigen Reoperationen. Viele Operateure befürchten immer noch, dass diese im Vergleich zu Reoperationen gestenteter Bioklappen schwieriger und mit erhöhtem operativem Aufwand durchzuführen sind.Diese retrospektive Studie untersuchte das Lahrer Patientenkollektiv von 1996 bis einschließlich 2006. Ziel war die Analyse der Ursachen, Techniken und Ergebnisse der Reoperation ungestenteter Bioklappen am Beispiel der Medtronic Freestyle im Ver-gleich zur Reoperation gestenteter Bioklappen.Als Hauptindikation der Reoperation einer Freestyleklappe zeigte sich die Endokarditis (44%), dicht gefolgt von der Aorteninsuffizienz (41%) und der Aortenstenose (15%). Demgegenüber standen bei den reoperierten gestenteten Bioklappen 54% Reoperationen wegen Aorteninsuffizienz, 37% wegen Aortenstenose und lediglich 9% wegen Endokarditis (p<0,05).Intraoperativ ergab sich bei zwei wegen einer Aorteninsuffizienz reoperierten Freestyleklappen eine endokarditische Schädigung, so dass letztendlich 14 Freestyle-Reoperationen (52%) auf eine Endokarditis zurückzuführen waren. 8 (30%) der Freestyleklappen wiesen strukturelle Klappendegenerationen (SVD) und 5 (18%) eine nichtstrukturelle Dysfunktion (NSD) auf. In der Vergleichsgruppe wiesen 70% eine SVD, 19% eine Endokarditis; 9% eine NSD und 2% eine Klappenthrombose als Hauptpathologie auf.Die Dringlichkeit der Freestyle-Reoperation war mit 11 elektiven (41%), 11 dringlichen (41%) und 5 notfallmäßigen (18%) Eingriffen im Vergleich zu den Erstoperationen (77%, 21%, 2%) deutlich in die akute Richtung verschoben. Zu den gestenteten Klappen bestand hier kein signifikanter Unterschied (51%, 35%, 14%).Im operativen Vorgehen ergab sich eine Abhängigkeit der Operationstechnik von der Klappenpathologie. Die technische Durchführung stellt an den geübten Operateur keine erhöhten Anforderungen.Die reoperierten Freestyle-Patienten zeigten intraoperativ eine längere Aortenklemmzeit (93 ± 26 vs. 82 ± 30 min; p = 0,035) und erhöhte EK-Gaben (3 ± 2,3 vs. 1,3 ± 1,75; p = 0,001). Postoperativ kam es in der Freestyle-Gruppe zu vermehrten Reanimationen (12% vs. 0%; p = 0,023) und Reintubationen (15% vs. 0%; p = 0,009) sowie einer verlängerten Intensivzeit (11,6 ± 16,3 vs. 5,2 ± 5,7 Tage; p = 0,011).Die 30-Tages-Sterblichkeit betrug 26% der Freestyle-Patienten gegenüber 5% in der Vergleichsgruppe (p = 0,01). Alle Todesfälle sind als cardiac- und valve-related-death zu klassifizieren.Im Lebensqualitäts-Follow-Up waren bis auf schlechtere Ergebnisse im NHP-Teilbereich Energieverlust (p = 0,09) keine Unterschiede erkennbar.Schlussfolgerung: Die technisch-operative Schwierigkeit bei der Reoperation ungestenteter Bioklappen ist vergleichbar mit der gestenteter Bioklappen.Die erhöhte postoperative Mortalität sowie die vermehrten postoperativen Komplikationen sind hauptsächlich auf die schlechteren präoperativen Bedingungen: EuroSCORE (12 ± 4 vs. 10 ± 3; p = 0,059), aktive Endokarditis (12 vs. 4; p = 0,001) und den höheren Anteil an Begleitoperationen (41% vs. 21%; p = 0,029) zurückzuführen. For 20 years stentless biological aortic valve prosthesis have been used in the therapy of aortic valve disease. In the MediClin Heart Center Lahr, the Medtronic Freestyle valve has been implanted for 15 years as stentless biological valve. Although there are more and more outstanding long-term results, there are inevitable necessary reoperations. Many surgeons still fear that these would be more complicated and would require a higher intraoperative effort than the reoperation of stented biological valves.This retrospective study examined all patients undergoing an aortic valve replacement (AVR) at Lahr from 1996 to 2006. The objective was to analyze the reasons, techniques and results of the reoperations of stentless biological aortic valves using the example of the Medtronic Freestyle in comparison to reoperations of stented biological aortic valves.The main indication for the reoperation of a Freestyle valve was endocarditis (44%), followed by aortic insufficiency (41%) an aortic stenosis (15%). In contrast, the stented group showed 54% reoperations due to aortic insufficiency, 37% due to aortic stenosis and only 9% because of endocarditis (p<0.05).Two patients reoperated on a Freestyle valve for aortic insufficiency showed endocarditis associated destructions during operation, so in the end 14 (52%) of Freestyle reoperations were due to endocarditis. 8 (30%) of the reoperated Freestyle valves showed structural valve deterioration (SVD) and 5 (18%) nonstructural dysfunction (NSD). In the comparison group, 70% showed SVD, 19% endocarditis, 9% NSD and 2% a valve thrombosis as main pathology.With 11 elective (41%), 11 urgent (41%) and 5 emergency (18%) reoperations, the priority of the Freestyle reoperations was shifted to the acute side in comparison to the primary operations (77%, 21%, 2%). There was no significant difference to the reoperated stented valves (51%, 35%, 14%).The operative method used was connected to the valve pathology. The technical procedure shows no increased difficulty for a skilled surgeon.The reoperated Freestyle patients showed longer intraoperative aortic clamping times (93 ± 26 vs. 82 ± 30 min; p = 0.035) and a higher amount of applied red cell concentrates (3 ± 2.3 vs. 1.3 ± 1.75; p = 0.001).The Freestyle group showed postoperatively more resuscitations (12% vs. 0%; p = 0.023), reintubations (15% vs. 0%; p = 0.009) and a prolonged stay in the ICU (11.6 ± 16.3 vs. 5.2 ± 5.7 days; p = 0.011).30-day-mortality was 26% of the Freestyle patients in opposite to 5% in the comparison group (p = 0.01). All deaths had to be classified as cardiac- and valve-related-deaths.There were no differences between the two groups in the quality of life Follow-Up except for worse results in the subarea energy level (p = 0.09).Conclusion: The reoperative technical difficulty of stentless biological valves is comparable to stented ones.The increased postoperative mortality and complications are mainly due to worse preoperative conditions: EuroSCORE (12 ± 4 vs. 10 ± 3; p = 0.059), active endocarditis (12 vs. 4; p = 0.001) and a higher amount of concomitant operations (41% vs. 21%; p = 0,029)