Die Therapieoption der chronischen Analfissur : eine retrospektive multicentrische Studie

Abstract

Die Ätiopathogenese der Analfissur ist noch nicht völlig geklärt. Bei der Entstehung einer Analfissur handelt es sich um ein polyätiologisches Geschehen, auf das unter anderem verschiedene Faktoren einen erheblichen Einfluss haben. Als Leitsymptom der Analfissur steht der defäkationsabhängige Schmerz, welcher Minuten bis Stunden anhalten kann, im Vordergrund. Bei der chronischen Analfissur kann im Rahmen einer perianalen Dermatitis ein quälendes Juckreizgefühl auftreten. Eine optimale Therapie der chronischen Analfissur ist gegenwärtig nicht etabliert. Die bisherigen Verfahren finden nur in gewissen Prozentsätzen gute Resultate. Zur Evidenzverbesserung führten wir hierzu eine retrospektive multicentrische Studie in den folgenden Zentren durch: Universitätsklinikum Gießen, Enddarmzentrum Mittelhessen.Den Ergebnissen dieser Arbeit zur Folge, kann die in der Literatur bereits gemachte Beobachtung bestätigt werden, dass Therapieverfahren bzw. Medikamente, welche den lokalen Blutfluss wieder erhöhen, mit einer besseren Heilung einhergehen. Diese Resultate widersprechen somit den von Nelson 2004 und 2006 publizierten Daten, wonach hinsichtlich der Langzeitergebnisse konservative Methoden nicht an die chirurgische Sphinkterotomie heran kommen und Botulinumtoxin-A keine Wirksamkeit im Vergleich zu einem Placebo aufweisen soll [49, 50]. Nachschmieren des Stuhls ließen sich bei 5 von 16 Patienten unter reiner Botox-Behandlung beobachten. Diese Art der temporären Inkontinenz wurde schon früher in der Literatur beschrieben und kann von uns bestätigt werden. Langzeitergebnisse liegen uns diesbezüglich nicht vor. In einer 2008 publizierten Pilotstudie konnte die hohe Kurzzeitabheilungsrate der Kombination von Fissurektomie mit Diltiazem bzw. Botulinumtoxin-A demonstriert werden, wobei man keine Unterschiede zwischen der 8 wöchigen topischen Applikation von Diltiazem und der Injektion von Botulinumtoxin-A in den Sphinkter finden konnte. Demnach soll dieses Vorgehen geeignet sein, um die chronische, vorher rein konservativ behandelte Analfissur ohne jedwede Art von Rezidiven zu therapieren; Spätrezidive sind jedoch beschrieben. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen 2010 von Patti et al. und eine 2009 von Aivaz et al. veröffentlichte Studien [55, 3]. Die Beobachtungen vorangegangener Arbeiten können wir insofern bestätigen, als dass wir höhere postoperative Werte für den CCS-Score (OP/Botox), die Vitalität (OP/Botox) und die emotionale Rollenfunktion (OP/Botox, Botox/OP) klar finden konnten, wohingegen beispielsweise das Schmerzniveau nach der Sequenz OP/Botox schlechter war als bei den übrigen Modalitäten. Die Wirksamkeit der Botox-Injektion als Therapie der Analfissur konnte statistisch belegt werden. Tendenziell kann man aber feststellen, dass im Vergleich zu der Monotherapie die Kombinationstherapie OP/Botox mit einem besseren postoperativen CCS-Score, Vitalität und emotionaler Rollenfunktion abschneidet, so dass man diese Variante als alternative Therapiestrategie betrachten kann. In der Literatur wird die Kombinationstherapie Botox-Injektion mit Fissurektomie trotz leicht geringerer Abheilungsrate im Vergleich zu Patienten mit lateraler Sphinkterotomie als first-line-Therapie postuliert, da mit diesem Vorgehen eine definitive Inkontinenz vermieden werden kann. Die Kombinationstherapie hat zwar eine relativ hohe Rate an Spätrezidiven von ca. 50 Prozent, jedoch braucht von den auf diese Weise behandelten Patienten nur eine Minderheit eine invasivere chirurgische Therapie. Im Hinblick auf die unterschiedlichen Angaben aus der Literatur sind jedoch noch weitere randomisierte Studien und weitere Untersuchungen von Nöten, um die überlegene Wirksamkeit der Botox-Therapie zu untermauern. The pathogenesis of anal fissure is not fully understood. The emergence of anal fissures is a multifactorial event. A common symptom of anal fissure is the defaecational pain, which can last several minutes to hours. In chronic anal fissure a perianal dermatitis with distressing pruritus may occur. Optimal treatment of chronic anal fissure is not currently established. The previous studies only demonstrated good results to certain percentages. To improve the evidence for clinical strategies, we conducted a retrospective multicenter study in the following centers: Universitätsklinikum Giessen, Enddarmzentrum Mittelhessen.Due to the results of this work, we were able to confirm the observations made in previous studies those therapies or drugs which increase the local blood flow are associated with a better cure rate. These results contradict the published date by Nelson in 2004 and 2006, whereby conservative procedures were inferior to the lateral sphincterotomy in long-term-results and botulinum toxin A had no significant effects compared to a placebo [49, 50]. A minor temporary incontinence could be observed in 5 of 16 patients with sole Botox treatment. This type of temporary incontinence has been described previously in the literature and can be confirmed by this work. Long-term results were not avaible.In a 2008 published pilot study, a high short-term-healing rate for the combinational therapy of fissurectomy with the application of either diltiazem or botulinumtoxin A could be demonstrated, whereas there was no difference between the 8 weeks of topical application of diltiazem and the injection of botulinumtoxin A. This approach could be suitable for patients with chronic anal fissure, who were treated previously conservative without the risk of recurrency. Similar results were published in 2010 by Patti et al. and 2009 by Aivaz et al [55, 3]. We are able to confirm the results of previous studies so far, as we found higher postoperative values for the CCS score (OP / Botox), vitality (OP / Botox) and emotional role function (OP / Botox, Botox / OP).In contrast, the level of pain after the sequence OP/Botox was worse than in the other clinical strategies.The positive effect of botox injections as a treatment of anal fissure could be demonstrated statistically. Compared to monotherapy, the combination of surger/botox showed a higher postoperative CCS score, vitality and emotional role function. Therefore, this clinical strategy could be considered as an alternative treatment procedure. Despite slightly lower healing rates compared to lateral sphincterotomy, the combination of Botox injection with fissurectomy is postulated in literature to be the first-line therapy, because a definitive incontinence can be avoided this way. On the one side, the combination therapy has a relatively high rate of late relapse of nearly 50%, but on the other side only a minority of these patients need a more invasive surgical therapy. Due to the contradictory results published in the literature so far, further randomized clinical studies are necessary.