Effekt der prähospitalen Tirofiban-Applikation bei Patienten mit ST-Hebungsinfarkt auf Infarktgröße und Ventrikelfunktion : magnetresonanztomographische Substudie der OnTIME-Studie

Abstract

Der Akute Myokardinfarkt und seine Konsequenzen wurden bereits intensiv erforscht. Eine Reihe von effektiven Behandlungsstrategien stehen den Patienten und Ärzten zur Verfügung. Trotz dieser Entwicklungen ist die Mortalität noch immer sehr hoch. Verschlechterungen im Sinne einer ischämischen Kardiomyopathie und Arryhtmie sind die häufigsten Komplikationen.Tirofiban bindet an den GPIIb/IIIa-Rezeptor der Thrombozyten. Der GPIIb/IIIa-Rezeptor vermittelt durch Fibrinogen zum Beginn der Hämostase die Quervernetzung zwischen den Thrombozyten. Bindet Tirofiban zu diesem frühen Zeitpunkt an den GPIIb/IIIa-Rezeptor, so kann die Thrombozytenaggregation und der Verschluss des Koronargefäßes limitiert werden. Es kommt zu einer Verminderung der kritischen Ischämie und der myokardialen Nekrose.Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es den Effekt der prähospitalen Tirofiban-Gabe für Patienten, die einen STEMI erlitten, zu belegen. Tirofiban wurde zusammen mit Aspirin, Clopidogrel und Heparin verabreicht. Der Effekt bezog sich auf die Ejektionsfraktion, das Endsystolische Volumen, das Enddiastolische Volumen und die Infarktgröße. Als eine klinische Substudie der OnTIME-Studie wurden die Patienten (n=35) randomisiert und in zwei Studienarme verteilt. Der eine Studienarm erhielt Tirofiban beim ersten medizinischen Kontakt, während der andere Arm einen Placebo erhielt. Allen Patienten wurde die zum damaligen Zeitpunkt übliche Standardmedikation eines STEMI verabreicht.Die Studienparameter wurden mit Hilfe der Kardialen Magnetresonanztomographie zum Zeitpunkt des Infarktes und 4 Monate später in der Follow up-Untersuchung getestet. Die Analyse der magnetresonanztomographischen Aufnahmen erfolgte mit der Software CAAS MRV der Firma Pie Medical . In der anschließenden Auswertung der MRT-Bilder konnten folgende Effekte beobachtet werden:1) Auswirkung auf die EjektionsfraktionDie Ejektionsfraktion stieg in beiden Studien Armen innerhalb des Untersuchungszeitraums an, jedoch ohne einen signifikanten Unterschied der Untersuchungsergebnisse.2)Auswirkungen auf das Enddiastolische VolumenIn Bezug auf das Enddiastolische Volumen konnte ebenfalls, weder zum Zeitpunkt der Baseline Untersuchung, noch im Follow up ein signifikanter Unterschied zwischen den Studien Armen festgestellt werden.3)Auswirkungen auf das Endsystolische VolumenAuch die Unterschiede im Endsystolischen Volumen erreichten kein Signifikanzniveau. 4)Auswirkungen auf die InfarktgrößeDie Infarktgröße bei Patienten die mit Tirofiban behandelt wurden, war in der Baseline-Untersuchung signifikant kleiner als in der Placebo-Gruppe. Mit einem p-Wert von kleiner gleich 0,05 Dieser Unterschied blieb in der Follow Up-Untersuchung erhalten, war allerdings nicht mehr statistisch signifikant (p=0,6).Aus diesen Ergebnissen kann geschlossen werden, dass die prähospitale Gabe von Tirofiban signifikant die Infarktgröße verkleinert. Dieses Ergebnis bestätigt die vorausgegangene Hypothese. Es lässt auf eine weitere vielversprechende Behandlungsmöglichkeit schließen und sollte in weiteren klinischen Studien untersucht werden. Myocardial infarction and its consequences have already been extensively studied with diverse and effective management strategies being available to patients and physicians. Despite these developments mortality remains high with progress into ischemic cardio-myopathy and arrhythmia as the most common complications. Activation of GPIIb/IIIa-receptor mediates the aggregation of thrombocytes through fibrinogen at the early stages of hemostasis. Administration of Tirofiban, a GPIIb/IIIa-receptor antagonist, prevents aggregation of thrombocytes and, thus, further occlusion of the coronary vessels. This results to a reduction of critical ischemia and myocardial cell death. Aim of the above thesis was to assess the effect of first medical contact administration of tirofiban, when combined with aspirin, clopidogrel and heparin, on ejection fraction, endsystolic volume, enddiastolic volume and infarct size in patients with STEMI. As an open clinical substudy of the OnTIME Trial (n=35) we randomized our patients in two study arms. One arm received tirofiban at the point of first medical contact, while the other arm received placebo. All patients received standard medical care for STEMI. Study parameters were tested through CMR at baseline and after four months and ana-lyzed with the CAAS MRV-Software of the Pie Medical Company.Following effects were observed in the CMR-evaluation:1) Ejection fraction increased in both arms, however no clinical significance was noted.2) No clinically significant difference between the two arms was detected in re-lation to the enddiastolic volume, both at baseline and at follow-up.3) Differences on the endsystolic volume reached no level of significance.4) Infarct size of patients under tirofiban therapy was at baseline significantly lower as compared to that of patients receiving placebo (p less than or equal 0,05). This differ-ence was still observed in the follow up but not statistical significant (p=0,6). Our results demonstrate that prehospital administration of tirofiban can significantly reduce infarct size in patients with STEMI. New perspectives to diverse management possibilities are presented and should be examined in further clinical studies.