Untersuchung über mögliche Interaktionen zwischen exokriner Pankreasinsuffizienz und Neuropathie bei Patienten mit Diabetes mellitus

Abstract

In den letzten 15 Jahren stellten viele unterschiedliche Arbeitsgruppen fest, dass Diabetespatienten, die als Typ 1 oder als Typ 2 klassifiziert worden sind, in 30-50% relevante Störungen der exokrinen Pankreasfunktion haben. 60% dieser Patienten weisen sogar eine messbare Störung der Fettverdauung auf. Zur Erklärung wurden diverse Hypothesen dieser unerwarteten Befunde aufgestellt, sie konnten jedoch weitestgehend nicht durch wissenschaftliche Arbeiten bestätigt werden. Eine dieser Hypothesen geht davon aus, dass die Neuropathie als Langzeitkomplikation des Diabetes mellitus die Regulation des exokrinen Pankreasanteils stört und es zu einer Mindersekretion bzw. Atrophie kommt. Eine andere Hypothese, versucht das Auftreten einer Neuropathie bei exokriner Pankreasinsuffizienz zu erklären, indem ein Mangel fettlöslicher Vitamine als Ursache der Neuropathie gesehen wird. Auch bei einer Steatorrhoe ist ein Mangel an fettlöslichen Vitaminen nachweisbar.Die vorliegende retrospektive Untersuchung wurde zur Klärung möglicher Zusammenhänge zwischen diabetischer Neuropathie und exokriner Pankreasinsuffizienz konzipiert. Hierbei wurden 416 komplett auswertbare Patienten, von denen Neuropathiemessungen als auch fäkale Elastasekonzentrationen vorlagen aus einem 10-Jahres-Zeitraum desselben einzigen Standortes in die Studie miteinbezogen. Zusätzlich zu den beiden Hauptparametern (fäkale Elastasekonzentration und Untersuchungsdaten zur Neuropathie) wurden weitere verfügbare Parameter wie Alter, Geschlecht, Diabetesdauer, Diabetes-Typ, Diabetes-Medikation sowie typische Folgeerkrankungen des Diabetes mit einem standardisierten Fragebogen erfasst und ausgewertet. Kritisch zu betrachten ist die Tatsache, dass die Untersuchungsbefunde insbesondere der autonomen Neuropathie häufig lückenhaft und unzureichend dokumentiert worden waren. Die Qualität der Dokumentation der Daten bei der peripheren Neuropathie hingegen war sehr gut. Diese Tatsache bietet eine mögliche Erklärung, warum der Befund einer peripheren Neuropathie mit 62,5% der Diabetespatienten deutlich höher war, als der Befund einer autonomen Neuropathie, was den meisten anderen Publikationen wiederspricht Dies widerspricht einigen anderen Publikationen. Es kann zudem erklären, warum sich eine signifikante Korrelation zwischen peripherer Neuropathie und exokriner Pankreasinsuffizienz fand, nicht hingegen bei der autonomen Neuropathie. Eine exokrine Pankreasinsuffizienz zeigte sich bei 30,1% unserer Diabetespatienten, was recht genau dem Durchschnitt der publizierten Daten entspricht. Ein weiterer interessanter Befund war, dass Patienten unter Metformineinnahme signifikant seltener eine Pankreasinsuffizienz aufwiesen. Ein Zusammenhang kann darin gesehen werden, dass Metformin häufig in einer frühen Phase des Typ 2 Diabetes eingesetzt wird. Dies trifft allerdings auch bei anderen oralen Antidiabetika zu, bei denen kein Zusammenhang mit der Pankreasfunktion festgestellt werden konnte. Es scheint möglich, dass die von Metformin diskutierten antioxidativen und antiproliferativen Effekte einen positiven Einfluss auf das exokrine Pankreas haben könnten. Die vorliegenden Daten können nicht die Frage klären, ob ein Vitaminmangel die Neuropathie verursacht oder ob die Neuropathie eine Minderstimulation des exokrinen Pankreas bedingt. Zur Klärung dieser Frage müssen prospektive Studien folgen, die mit Patienteneinschluss ab der Diagnosestellung des Diabetes mellitus arbeiten und eine Langzeitbeobachtung beinhalten. In the past 15 years various research groups have come to a common conclusion that patients classified as either type 1 or type 2 diabetes mellitus demonstrate a dysfunction of their exocrine pancreatic function in 35-55%b; 60 % of patients also showed a measurable decrease in lipid absorption.In an attempt to explain these unexpected results, diverse hypotheses have been proposed, none of which, however, have been substantiated scientifically.One such hypothesis proposes that neuropathy, as a long-term complication of diabetes mellitus, disturbs the regulation of the exocrine pancreas resulting in a decreased secretion and perhaps also atrophy.Another hypothesis attempts to explain the concomitant occurrence of neuropathy with exocrine pancreatic insufficiency by indicating a deficiency in lipid-soluble vitamins as the cause of the accompanying neuropathy. A deficiency in lipid-soluble vitamins also accompanies steatorrhoea.The present retrospective study was conceived to reveal a possible connection between diabetic neuropathy and exocrine pancreatic insufficiency. For this purpose medical records from 416 patients all presenting with diabetes mellitus were evaluated. All patients came from a single medical unit, the medical recording having taken place over a 10-year period. Criteria for selection into the study included 1) presence of neuropathological measurements and 2) determination of faecal elastase concentrations, as the two primary parameters. In addition to the primary parameters, secondary parameters included were age, gender, duration of diabetes, type 1 or type 2 diabetes, medication administered for treatment of diabetes, as well as documentation of resultant secondary disease. All parameters were recorded and evaluated using a standardised questionnaire.It should be noted that in many of the medical histories, results from the examinations, especially those for autonomic neuropathy, were fragmentary and incomplete. In contrast, the quality of information gathered for peripheral neuropathy was exemplary. This difference could be an explanation for the finding that peripheral neuropathy occurred in 62.5% of diabetic patients, which was significantly higher than for autonomic neuropathy. This finding could also explain the significant correlation between peripheral neuropathy and exocrine pancreatic insufficiency in comparison to autonomic neuropathy. Exocrine pancreatic insufficiency appears in 30% of patients in the presently evaluated study, which correlates well with averages in published data. A further interesting result from the present study was the observation that patients undergoing metformine treatment presented with lower incidence of pancreatic insufficiency than patients not receiving this regime. A correlation can thus be drawn that metformine treatment was more frequently instituted in the early phases of type 2 diabetes. However, this is also true for other oral antidiabetics where no correlation with pancreatic function could be ascertained. It thus appears that the anti-oxidative and anti-proliferative effects afforded to metformine treatment could have a positive influence on exocrine pancreatic function, as often discussed in the literature.The data in the present study could not conclusively elucidate the question whether a vitamin deficiency was the cause of neuropathy or alternatively whether the neuropathy resulted in a decreased stimulation to the exocrine pancreas. In an attempt to answer these questions, a future study should include observations and medical recordings from diabetic patients starting at the time of diagnosis with continuing documentation of parameters over a long period of time.