Ergebnisse einer weltweiten Umfrage zum perioperativen Management der Pulmonalis-Endarterektomie

Abstract

Die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) ist eine Erkrankung mit signifikanter Morbidität und Mortalität, die aufgrund verbesserter Diagnosemethoden einen Anstieg in der Prävalenz erlebt hat. Die Therapie der Wahl stellt bislang die kurative Pulmonalis-Endarterektomie (PEA) dar, welche durch Fortschritte in der standardisierten Operationstechnik mittlerweile drastisch reduzierte Mortalitätsraten vorweisen kann. Dennoch ist das anästhesiologische und intensivmedizinische Management für diesen Eingriff ebenfalls komplex, wobei hierfür Standardisierungen fehlen und nur wenige Studien und Reviews vorliegen. Es wurde daher zwischen Mai 2010 und Juni 2011 eine retrospektive, groß angelegte Onlinestudie an 27 weltweiten Zentren durchgeführt mit dem Ziel Behandlungsstandards an PEA-Zentren zu analysieren.Die Rücklaufquote betrug bis zu 59,3%, was einer relativ hohen Quote bei medizinischen Umfragen entspricht. Insgesamt waren an den teilnehmenden Zentren im Jahr 2009 zwischen 3 und 126 Patienten im Rahmen der PEA operiert worden, die Gesamtmortalitätsrate betrug 6,3%. Das Alter wies einen Median in Höhe der 6. Lebensdekade auf (Spannweite: 13-84 Jahre) mit einer leichten Dominanz des männlichen Geschlechts (52%). Im Bereich des anästhesiologischen und intensivmedizinischen Managements zeigte sich ein einheitlicher Trend zu einer lungenprotektiven Beatmung nach dem kardiopulmonalen Bypass und auf Intensivstation. Die postoperative Volumentherapie zeigte sich hingegen uneinheitlich, was sich auf die Entwicklung eines Reperfusionslungenödems und ALI/ARDS auswirken kann. In der peri- und postoperativen Phase zeigte sich eine eher liberale Transfusionsstrategie, was eventuell in einem verspäteten Wandel zur Minimierung von Transfusionen bei PEA begründet ist. Mittels generalisiertem linearen Modell konnte ein Einfluss der Gabe von Blutprodukten auf die Krankenhausmortalität dargestellt werden.Als limitierend auf unsere Studie wirkte sich einerseits der geringe Stichprobenumfang und somit die Generalisierbarkeit der Umfrage aus, andererseits war keine weiterführenden Testung der Hypothesen auf Confounder möglich.Insgesamt stellt die Umfrage die erste und bisher einzige großflächige Erfassung des peri- und postoperativen Vorgehens im Bereich der Anästhesie und Intensivmedizin bei PEA dar und liefert wichtige Erkenntnisse. Anhand dieser sollten zunächst einheitliche Definitionen der häufigsten Komplikationen erstellt werden um nachfolgend in randomisierten, prospektiven Studien mit größeren Stichprobenumfängen ausgewählte Themen weiter analysieren zu können. Chronic thomboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a disease associated with significant morbidity and mortality which has experienced a rise in prevalence due to improved methods of diagnostics. The therapy of choice is represented through the curative pulmonary endarterectomy (PEA) which has shown drastically reduced rates of mortality due to improvements in standardized surgical technique. The anesthesiological and intensive care management for this procedure presents complex as well, but standards for it are missing, and only a few studies and reviews exist. Therefore a retrospective, large-scale online study was conducted among 27 centers from May 2010 until June 2011 with the goal to analyze standards of treatment in PEA centers.The response rate averaged up to 59,3%, which corresponds as a relatively high quote for medical surveys. A total of between 3 and 126 patients had been operated at the participating centers in the context of PEA in the year of 2009, the overall-mortality was 6,3%. The age showed a median at the 6th decade of life (range: 13-84 years) with a slight prevalence of the male gender (52%). In regard to the anesthesiological and intensive care management, a consistent trend towards lung-protective ventilation could be found after the cardiopulmonary bypass and in the intensive care unit. On the contrary, the postoperative volume therapy appeared inconsistent, which may have an effect on the development of the reperfusion lung edema and ALI/ARDS. During the peri- and postoperative stage a rather liberal transfusion strategy could be noticed which may be caused by a late transition towards minimal blood transfusions in PEA. Accordingly, an influence between the administration of blood products and the in-hospital mortality could be demonstrated with the use of the generalized linear model.Limits to our study exist due to the small sample size, affecting the generalizability of the study, and the impossibility to conduct further tests on hypotheses regarding possible confounders.Overall, the study represents the first and so far only large-scale compilation of the peri- and postoperative approach in anesthesia and intensive care for PEA and provides important insights. On this basis, uniform definitions of the most frequent complications should be created first in order to then be able to analyze selected topics in prospective randomized studies with a bigger sample size.