Echokardiografie zur Prognoseabschätzung und Screening bei Patienten mit pulmonalarterieller Hypertonie

Abstract

Die pulmonalarterielle Hypertonie (PAH) ist eine seltene, aber schwere Erkrankung der Lungengefäße, die bis zum Rechtsherzversagen führen kann und definiert ist durch mPAPRHK größer als oder gleich 25 mmHg. Das Echo ist eine häufig genutzte, ungefährliche Screening- und Verlaufsuntersuchung. Wie gut ist es hierzu geeignet, verglichen mit dem Rechtsherzkatheter (RHK)? Welche prognostischen Aussagen kann es treffen?Unsere retrospektive Studie evaluiert hierfür mittels deskriptiver und Überlebensstatistik ausgesuchte Parameter anhand von 466 erstdiagnostizierten PAH-Patienten, welche im Abstand von maximal 6 Monaten echokardiographisch und per RHK erhoben sind. Bedingt eignet sich das Echo zum Screening, vor allem bei grenzwertigem pulmonalarteriellen Druck (PAP), da u.a. die Schallbedingungen und Untersucherabhängigkeit zu deutlichen Abweichungen führen. Der systolische PAP (sPAPEcho) unterliegt starken Schwankungen, so dass 62% der Werte um mehr als 10 mmHg abweichen. Im Mittel unterschätzt es um 10 mmHg, bis hin zu 55 mmHg. Folgende Parameter üben Einflüsse auf den sPAPEcho aus: Niedrige Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI)-Grade (1 bis 2) führen zu Unterschätzungen von ca. 16 mmHg, schwere TI-Grade (3 bis 4) treffen im Mittel genau. Der sPAPEcho ist von der sPAP-Höhe an sich abhängig; bei ca. 60 mmHg ist er im Mittel genau, darunter überschätzt er und darüber unterschätzt er um ca. 1 mmHg pro 2 mmHg. Genauer hingegen lässt sich der mittlere PAP (mPAPRHK) aus dem sPAPEcho mittels Formel bestimmen: sPAPEcho * 0,68 + 2 mmHg, jedoch nur mit starker Streuung (KI ca. ±30 mmHg). Diese Korrelation ist besser als direkt sPAPEcho zu mPAPRHK. Ab 49 mmHg sPAPEcho kann bei uns sicher die Diagnose PAH gestellt werden, ab 33 mmHg mit weiteren PH-Zeichen ist sie wahrscheinlich. Weiterhin wird gezeigt, dass das Echo nur ein Drittel der pathologischen zentralvenösen Druck (ZVD)- Werte aufdeckt. Es gibt viele Methoden der ZVD-Bestimmung, das genaueste Vorgehen beschreibt Rudski(55), der sekundäre rechtsatriale Drucküberlastungszeichen mit einbezieht.Das Echo als kostengünstiges und weit verfügbares Medium eignet sich mit den Parametern sPAPEcho, TI, TAPSE und rechtem Atrium (RA) sowie Ventrikel (RV) besser zur Prognoseabschätzung als es der RHK-Parameter mPAPRHK kann. Als ungünstig stellte sich heraus: TAPSE kleiner als oder gleich 18 mm und deutlich ungünstig <12 mm, sPAPEcho >70 mmHg, zunehmende TI-Grade, deutlich ungünstig ab TI 4, mindestens leicht dilatierte Ausmaße von RA, ab 37 mm RA kurze Achse und mindestens leicht dilatierte Ausmaße von RV, ab 33 mm RV-Querdurchmesser. PAH is a rare but serious disease of the pulmonary vessels, which can lead to right heart failure and is defined by mPAPRHK greater than or equal to 25 mmHg. Echocardiography (echo) is a frequently used harmless screening and follow-up examination. Respecting this, how good is it compared with right heart catheterization (RHC)? Which prognostic statements may it reveal?Our retrospective study evaluated this using descriptive and survival analysis selected parameters from 466 primarily diagnosed pulmonary arterial hypertension (PAH) patients. Echo and RHC parameters are taken within six months of each patient.Echo is limited suitable for screening, especially addressing borderline pulmonary arterial pressure (PAP). Significant deviations are caused by examination conditions and examiner dependence. sPAPEcho is clearly imprecise so that 62 % of the values differ by more than 10 mmHg. On average it underestimates by 10 mmHg, even up to 55 mmHg. Following parameters have influence on sPAPEcho (systolic PAP): Low tricuspid regurgitation (TR)- grades (1 to 2) lead to underestimation of about 16 mmHg, heavy TR-grades (3 to 4) hit the average. The sPAPEcho depends on the sPAP height itself. At about 60 mmHg sPAPEcho and sPAPRHC are equal. Below this value it overestimates and above it underestimates with 1 mmHg by 2 mmHg. The sPAPEcho can be used to determine mPAPRHC by the formula: sPAPEcho * 0.68 + 2 mmHg, giving caution to the strong dispersion (confidence interval ± 30 mmHg). This correlation is better than sPAPEcho directly compared to mPAPRHC. Our examiners are able to confirm PAH with greater than or equal to 49 mmHg sPAPEcho. Values greater than or equal to 33 mmHg along with other PH-marks appear most likely as PAH. Furthermore, it is shown that echo reveals only one third of pathological central venous pressure (CVP) values. There are many methods of CVP-determining, the most accurate approach describes Rudski(55), secondary right atrial pressure overload signs involving.The echo, as an inexpensive and widely available medium, is better suited using the parameters sPAPEcho, TR, TAPSE, right atrium and ventricle size for estimation of prognosis than RHC parameters, e.g. mPAPRHC. A bad outcome comes along with: TAPSE less than or equal to 18 mm and particularly unfavorable <12 mm, sPAPEcho >70 mmHg, increasing TR, particularly unfavorable at TR grade 4, at least slightly dilated proportions of right atrium, greater than or equal to 37 mm short axis and at least slightly dilated right ventricle, greater than or equal to 33 mm in dimension.