Bestimmung der 95. Perzentile von kardialem Troponin I nach kardiochirurgischen Operationen

Abstract

Der perioperative Myokardinfarkt (PMI) zählt zu den schwerwiegenden Komplikationen nach kardiochirurgischen Operationen, da er mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität einhergeht. Die Diagnose erweist sich als schwierig, da es nach kardiochirurgischen Operationen zu einem Anstieg von kardialen Biomarkern auch ohne das Auftreten von relevanten Komplikationen kommt. Die exakte Interpretation ist nicht immer möglich auf Grund nicht vorhandener allgemeingültiger Grenzwerte. Die dritte universelle Definition des Myokardinfarkts empfiehlt als ein Hauptkriterium einen Biomarker-Anstieg über das 10fache der 99. Perzentile.Grundlage der Arbeit war die Analyse von 171 kardiochirurgischen Patienten des Universitätsklinikums Gießen, die zwischen November 2013 und September 2015 in der Abteilung für Herz-, Kinderherz- und Gefäßchirurgie operiert wurden. Die Diagnose des PMI basierte auf der Entwicklung einer neuen pathologischen Q-Zacke oder eines neues Linksschenkelblocks im EKG bis zu 48 Stunden postoperativ. Es wurde eine Inzidenz des PMI von 5,9 % beobachtet. Nach Herzklappenersatz zeigte sich der höchste PMIAnteil. Als mögliche Ursache wurde das durch Hypertrophie vulnerablere Myokard diskutiert. Postoperativ wurde nach 2, 6, 12, 24 und 48 Stunden kardiales Troponin I (cTnI), Kreatinkinase (CK) und CK-MB bestimmt. Eine 99. Perzentile ließ sich bedingt durch die geringe Anzahl des PMI nicht definieren, aber eine 95. Perzentile ließ sich bestimmen. Diese ist im Alltag eine nützliche Größe um zu beurteilen, ob es bei einem Patienten zum Auftreten eines PMI gekommen ist und eine notfallmäßige Koronarangiografie und sich daraus ergebende therapeutische Maßnahmen in Betracht gezogen werden sollten. In die Interpretation der postoperativen Biomarker-Werte sollten die Operationsart und postoperative Komplikationen einbezogen werden. Die signifikant höchsten cTnI-Werte zeigten sich nach Kombination aus Bypass- und Herzklappeneingriffen. Auch Patienten mit Komplikationen wie Sepsis, Niereninsuffizienz oder Delir zeigten signifikant höhere cTnI-Werte. Es zeigte sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen Hinterwand- und Septumdicke mit cTnI, jedoch konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Hinterwanddicke und postoperativen CK-MB-Werten gezeigt werden. In der vorliegenden Studie zeigte die CK-MB eine bessere Trennschärfe als cTnI für die Diagnose PMI. Schlussfolgernd nimmt CK-MB noch immer einen Stellenwert in der Diagnostik des PMI ein. Zur exakten Diagnosestellung ist eine eingeschränkte Betrachtung von EKG-Veränderungen und postoperativen Biomarkern nicht ausreichend, sondern eine kombinierte Betrachtung erforderlich. Perioperative myocardial infarction (PMI) is one of the worst complications in cardiac surgery because of its association with higher morbidity and mortality. The identification is difficult because of the release of biomarkers after cardiac surgery independently of relevant complications. There are no common cut-off-levels for the exact interpretation. The Third universal definition of myocardial infarction gives a cut-off-level more than 10 times of the 99th percentile but it was chosen arbitrarily. Our aim was to identify a useful cut-off-value of cardiac troponin I (cTnI).We analysed 171 cardiosurgical patients of the University Clinic of Giessen from November 2013 to September 2015 who underwent cardiac surgery. The diagnosis of PMI was based on the development of changes in ECG like left bundle branch or new pathological Q-waves up to 48 hours after surgery.We found an incidence of PMI of 5,9 %. Patients with valve replacement showed the highest amount of perioperative infarctions. A possible reason is the more vulnerable myocardium caused by hypertrophy. Postoperatively we measured cardiac TnI, creatine kinase (CK) and creatine kinase-MB (CK-MB) after 2, 6, 12, 24 and 48 hours. A 99th percentile could not be determined because of the small number of infarctions. Instead, a 95th percentile was determined. It can be a useful cut-off-level to detect PMI and consequently decide if coronary angiography or other therapeutic interventions are necessary.The interpretation of postoperative biomarker levels should include the type of surgery and postoperative complications. The significantly highest levels of cTnI were shown by the combination of coronary artery bypass graft and valve replacement surgery as well like complications like sepsis, renal failure and delirium. There were no significant correlation between posterior wall thickness or septal thickness and cTnI. But there was a significant correlation between CK-MB and posterior wall thickness.The present study showed a better selectivity of CK-MB than cTnI for detecting PMI. That is why we conclude that CK-MB still plays a significant role in cardiac surgery postoperatively.To diagnose a PMI it is recommendable to combine postoperative biomarker levels as well as ECG changes to get a precise diagnosis.