Klinische Studie nach vorderer Kreuzbandersatzplastik mit Semitendinosussehnenersatz und transphysärer Rekonstruktion bei geöffneter Epiphysenfuge

Abstract

Hintergrund: Operationen bei Kindern sind ein sehr umstrittenes Thema. Sie befinden sich im Wachstum und bei Verletzung der Epiphysenfugen bei einem vorderen Kreuzbandersatz drohen schwerwiegende Wachstumsstörungen. So haben viele Ärzte größten Respekt vor einer Operation im Kindesalter und bevorzugen die konservative Therapie. Auf der anderen Seite haben sich in den letzten Jahren immer mehr langfristige Nachteile einer konservativen Therapieform gezeigt. Der Aktivitätslevel der Kinder muss zurückgeschraubt werden, Ausübung von Sport ist aufgrund von Instabilität und Wegknickereignissen stark eingeschränkt und Meniskus- und Knorpelläsionen stellen häufige Folgeverletzungen dar. In dieser Studie soll eruiert werden, ob die operative Therapie eine Möglichkeit zur Therapie bei kindlichen Kreuzbandrupturen darstellt. Methoden: 20 Patienten in einem Durchschnittsalter von 14,1 Jahren, die im Zeitraum von 2004 bis 2014 im Universitätsklinikum in Gießen einen vorderen Kreuzbandersatz in der transphysären Technik erhielten, wurden in die Studie eingeschlossen. Das Transplantat wurde dabei zum einen gelenkfern mittels Endobutton® und Suture Disc® oder Schrauben verankert und zum anderen gelenknah mittels RigidFix® Pins. Als Einschlusskriterium musste eine komplette vordere Kreuzbandruptur bei geöffneten Wachstumsfugen gegeben sein. Zur Erfassung der postoperativen Zufriedenheit der Patienten wurden verschiedene Fragebögen verwendet: der Lysholm Score, der Tegner Aktivitätsscore sowie der International Knee Documentation Commitee Fragebogen. Weiterhin wurde eine klinische Untersuchung des Kniegelenkes durchgeführt sowie die Beinachse und die Beinlänge beurteilt. Zur Objektivierung der Untersuchung wurde das KT-1000 Arthrometer und die Magnetresonanztomografie zu Hilfe genommen. Bei letztgenannter Untersuchung wurde besonderer Wert auf die Transplantate, eine Tunnelweitung und den Winkel des Transplantates zum Tibiaplateau gelegt. Ergebnisse: Es ergab sich im Lysholm Score eine mittlere Punktzahl von 89,92, im IKDC von 89,75, im präoperativen Tegner Score ein Median von 7 und im postoperativen Score von 6 Punkten. Kein Patient beklagte sich über größere Probleme mit dem operierten Kniegelenk. In der klinischen Nachuntersuchung zeigte sich lediglich ein positiver Lachman-Test. Die weiteren Untersuchungen für Kreuzband- und Meniskusverletzungen blieben negativ. Das KT 1000-Arthrometer ergab eine Seitendifferenz von 1,29 mm beim maxi-malen Vorschub. Zwei Patienten konnten beim objektiven IKDC Score in die Kategorie A eingestuft werden, sieben Patienten in Kategorie B, ein Patient in Kategorie C und keiner in Kategorie D. Der durchschnittliche Winkel des Transplantates zum Tibiaplateau entsprach 69,21°. MR-tomografisch wurden bei fünf Patienten Knorpelläsionen und bei drei Patienten Meniskusschäden gesichtet. Eine Tunnelaufweitung ohne klinische Konsequenz und Symptomatik präsentierten fünf Patienten. Es wurden keinerlei Achsabweichungen oder Beinlängendifferenzen beobachtet. Lediglich ein Patient musste sich einer Folgeoperation unterziehen aufgrund einer lateralen Gonarthrose nach subtotaler Außenmeniskusresektion.Schlussfolgerung: Die subjektiven Scores ergaben eine hohe Patientenzufriedenheit. Keiner der untersuchten Patienten erlitt Wachstumsstörungen durch den Ersatz des vorderen Kreuzbandes. Es kann gesagt werden, dass der vordere Kreuzbandersatz im Kindesalter definitiv eine gute Möglichkeit zur Behandlung darstellt. Bei erfahrenen Operateuren und der Beachtung der Besonderheiten eines kindlichen Kniegelenkes können gute Ergebnisse erzielt werden. Aufgrund geringer Fallzahlen können jedoch kaum signifikante Aussagen getroffen werden, nach denen sich Operateure richten können. Daher werden weitere Studien, vor allem im prospektiven Design oder auch multizentrische Studien, benötigt, um wegweisende Aussagen für die Zukunft treffen zu können. Background:Medical treatment of anterior cruciate ligament injury in children is highly controversial. Conventional operation techniques can cause physeal damage and as a consequence may lead to iatrogenic growth disturbances. Thus, many doctors prefer conservative therapy. Children are not allowed to do sports for a long time and their preinjury activity level decreases. They are limited due to instability and giving way. But after conservative therapy secondary damage has often been diagnosed. The purpose of this study was to evaluate the results of a transphyseal reconstruction of the anterior cruciate ligament in children with open growth plates.Methods:A total of 20 pediatric patients with anterior cruciate ligament rupture and open physes were treated between 2004 and 2014. The supervising doctors applied transphyseal anterior cruciate ligament reconstructions using hamstring grafts. Mean patient age was 14,1 years. The patients were evaluated by functional outcome scores as the Lysholm score, Tegner score and IKDC score, as well as physical examination including measurements of leg length and angular deformities. Further examination was done with the KT-1000 arthrometer measurements and the MRI. The grafts itself, tunnel widening and angular position of the grafts were also evaluated.Results:For the twelve patients sending back the questionnaires the mean Lysholm score was 89,92, the mean IKDC subjective knee score was 89,75, the mean preoperative Tegner score was 7 and postoperative score 6.The result of the Lachman examination was positive in just one patient. The mean manual maximum side-to-side difference with KT-1000 testing was 1,3 mm. In the objective IKDC two patients were rated A, seven B, one C and none D. No angular deformities or length discrepancy of the lower extremity were measured. Only one patient had further operation due to a lateral gonarthrosis after subtotal lateral meniscectomy. Concerning the MRI, five patients showed chondral lesions and three patients meniscal lesions. Tunnel widening occurred in five patients who has been operated with Rigid-Fix® Pins. There is no correlation between tunnel widening and clinical outcome.Conclusion:Transphyseal reconstruction of the anterior cruciate ligament provides an excellent functional outcome and a high satisfaction without any growth disturbances. Experienced surgeons can achieve excellent clinical results.Nevertheless, more studies with a higher number of cases and a prospective design or even multicenter studies are needed for significant conclusions.