Gerüstloser biologischer Aortenklappenersatz bei Patienten mit stark eingeschränkter Herzfunktion (LVEF<30%) im Langzeitvergleich mit Patienten ohne eingeschränkte Herzfunktion (LVEF>50%)

Abstract

Hintergrund: Patienten mit stark eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion und einer operationsbedürftigen Aortenklappenpathologie werden noch immer als eine Patientengruppe mit erhöhtem peri- und postoperativem Risiko angesehen. Zum Aortenklappenersatz bei dieser Patientengruppe gibt es einige Arbeiten, mit im Vergleich zu dieser Studie, deutlich kleineren Kollektiven und zumeist sowohl mechanischem als auch biologischem Klappenersatz. Studien mit großen Kollektiven zu Patienten mit einer LVEF< 30%, die auf eine gerüstlose, biologische Klappe beschränkt sind, gibt es zum Zeitpunkt (10/2017) nicht. Zielsetzung der Arbeit: Im Zeitraum 1996-2012 erhielten 2854 Patienten mit stark eingeschränkter oder normaler LVEF im MediClin Herzzentrum Lahr/Baden einen gerüstlosen, biologischen Aortenklappenersatz. Diese wurden in einer retrospektiven Langzeitstudie bezüglich der Überlebenszeit, der Komplikationsinzidenz, der NYHA-Klassenveränderung und der Lebensqualität untersucht. Das Ziel der Arbeit sollte sein, Unterschiede der beiden Subkollektive bezüglich der Überlebenszeit, Komplikationsinzidenz, NYHA-Klassenveränderung, und Lebensqualität aufzuzeigen.Material und Methoden: Untersucht wurden 606 Patienten mit einer LVEF<30% (1571 Patientenjahre), sowie 2248 Patienten mit einer LVEF>50% (10914 Patientenjahre) die einen Aortenklappenersatz (Freestyle®, Firma Medtronic) im MediClin Herzzentrum Lahr/Baden im Zeitraum 01.01.1996-31.12.2012 erhielten. Eingeschlossen wurden auch Mehrklappen- sowie Bypasseingriffe. Die prä-, peri- und frühpostoperativen Daten wurden aus klinikinternen Datenbanken, die Langzeitparameter über einen Fragebogen per Post, beziehungsweise per Telefonbefragung erhoben. Das Vital-Follow-Up des hier untersuchten Kollektivs betrug 99,2%.Ergebnis: Die Letalität nach AKE bei stark eingeschränkter LVEF liegt nach 30 Tagen nur leicht (4,4% vs. 3,9%) über der Letalität bei normaler LVEF. Die Langzeitüberlebensdaten der Patienten mit einer LVEF<30% sind im Vergleich nach 5-Jahren mäßig (56,0 ± 3,6% vs. 75,7 ± 1,0%) und nach 10 Jahren deutlich (17,8% ± 5,3% vs. 44,6 ± 1,6%) geringer als bei Patienten mit normaler LVEF. Das Langzeit-Überleben der LVEF>50%-Gruppe lag nach 15 Jahren bei 19,8 ± 2,3% und nach 17 Jahren bei 11,2 ± 4,8%. Erwähnenswert ist, dass die Rate an Komorbiditäten in der LVEF< 30%-Gruppe deutlich höher lag als in der LVEF> 50%-Gruppe, dies zeigt sich auch am Median des präoperativ erhobenen Euro-SCOREs (10 (4-13) Punkte vs. 6 (1-9) Punkte). Die frühpostoperativen Komplikationsraten bezüglich: Apoplex (2,0% vs. 1,1%), Myokardinfarkt (2,7% vs. 1,2%) sowie akutes Nierenversagen (9,9% vs. 3,3%) ergaben deutlich höhere Werte bei Patienten mit stark eingeschränkter LVEF. Die spätpostoperative Komplikationsinzidenz unterschied sich nicht in den linearisierten Zahlen zur Reoperation (0,38%/100 Patientenjahre), in der EF30-Gruppe zeigten sich jedoch höhere Raten (%/100 Patientenjahre) beim Auftreten von: Endokarditis (0,32 vs. 0,16), Apoplex (0,7 vs. 0,15) und Myokardinfarkt (0,25 vs. 0,1). Bei der Erfassung der postoperativen Lebensqualität fiel auf, dass in beiden Gruppen im Gros eine recht gute Lebensqualität, mit wenigen Einschränkungen angegeben wurde. Geringgradige Unterschiede gab es bei den Items Energie und physische Mobilität. Im Vergleich der NYHA-Klassen vor und nach AKE zeigte sich in beiden Gruppen ein deutlicher Aufstieg. Postoperativ lag der Großteil der befragten Patienten aufgrund der angegebenen Symptome in den NYHA-Klassen I und II. (82,1% vs. 82%) Präoperativ zeigte der Großteil der Patienten Symptome der NYHA-Klassen III und IV. (69,2% vs. 62,2%) Fazit: Bei mäßig erhöhtem Risiko für früh- und spätpostoperative Komplikationen, sowie einem verkürzten Langzeitüberleben, zeigen Patienten mit einer LVEF<30% postoperativ eine gute Lebensqualität und eine deutliche NYHA-Klassenverbesserung. Background: Patients with very limited left ventricular ejection fraction (LVEF) and an aortal valve pathology, which makes a replacement necessary, are still seen as patients with a higher peri- or postoperative risk. There are some stud- ies for patients with a low LVEF available, most of them have, when compared to this study, smaller numbers of patients and mostly mixed (biological and me- chanical) heart valves. So far, there have been no studies published, looking at 606 patients after aortic valve replacement with stentless, biological valves and a preoperatively very limited left ventricular ejection fraction (10/2017).Objective: Between 1996-2012 2854 patients with a normal or low left ventricu- lar ejection fraction got a stentless biological aortic valve replacement (AVR) in a single centre (MediClin Herzzentrum Lahr/Baden). This long-term retrospec- tive study aims to investigate differences in survival, postoperative complica- tions, NYHA-class changes and quality of life, between patients with a normal and a low LVEF.Patients and methods: In the present study 606 patients with a LVEF< 30% and 2248 patients with a LVEF> 50% received a stentless biological heart valve (Freestyle®, Medtronic) between the 01/01/1996-31/12/2012 in a single hospital (MediClin Herzzentrum Lahr/Baden). Included in the study are patients with concomitant coronary artery bypass grafting and mitral valve replacements. The pre-, peri- and early postoperative data was collected from the clinic database, the late postoperative data was gathered from the patients via questionnaires or by questioning on the telephone. Survival follow-up was completed by 99.2%.Results: The 30-day-mortality after AVR in patients with an LVEF< 30% is only marginal (4.4% vs. 3.9%) higher than in patients with an LVEF> 50%. The long- term survival data in patients with a very limited LVEF compared to patients with a normal LVEF show a moderate difference after 5 years (56.0 ± 3.6% vs. 75.7 ± 1.0%) and a considerable difference after 10 years (17.8% ± 5.3% vs. 44.6 ± 1.6%). The patient with an LVEF< 30% and the longest follow-up time was 12.5 years after AVR still alive. Long-term survival in patients with a normal LVEF was 19.8 ± 2.3% after 15 years and 11.2 ± 4.8% after 17 years. For considera- tion is the higher rate of comorbidities in the group of patients with an LVEF< 30%, which shows in the preoperatively raised EuroSCORE (10 points vs. 6 points). The early postoperative data for stroke (2.0% vs. 1.1%), myocardial in- farction (2.7% vs. 1.2%) and acute kidney injury (9.9% vs. 3.3%) showed con- siderably higher rates for patients with an LVEF< 30%. Linearised rates (%/100 patient years) for late postoperative complications such as: endocarditis (0.32 vs. 0.16), stroke (0.7 vs. 0.15) and myocardial infarction (0.25 vs. 0.1) also showed to be noticeably higher in the reduced LVEF group. Only the linearised rates for incidence of reoperation didn´t differ (0.38%/100 patient years). Ana- lysing life quality after AVR revealed good results for the majority in both groups. Smaller differences showed in energy and physical mobility . Com- paring NYHA-class changes after AVR revealed an upgrade to higher classes for the major part in both patients with LVEF< 30% and LVEF> 50%. Postopera- tively the majority of patients in both groups described symptoms matching NY- HA classes I and II (82.1% vs. 82%). Preoperatively the large part of patients in both groups showed symptoms matching NYHA classes III and IV (69.2% vs. 62.2%).Conclusion: Although patients with very limited LVEF have a higher risk for early and late postoperative complications as a lower longterm survival, postop- eratively these patients show good quality of life and a noticeable upgrade to a higher NYHA class.