Der Einfluss periprozeduraler Inflammation auf das Überleben von Patienten nach kathetergestützter Aortenklappenimplantation: Vergleich des transfemoralen und transapikalen Zugangsweges

Abstract

Die AS ist der häufigste erworbene Herzklappenfehler im Erwachsenenalter und gewinnt aufgrund zunehmenden Sterbealters in der Bevölkerung immer mehr an Bedeutung. Zur Bestimmung des Schweregrades einer AS stehen Messwerte, wie die Aortenklappenöffnungsfläche (AÖF) und der transvalvuläre Druckgradient (delta p) zur Verfügung. Anhand von Risikofaktoren und Vorerkrankungen werden Patienten mit einer schweren AS in verschiedene Behandlungsgruppen eingeteilt. Bei Vorliegen einer hochgradigen AS erfolgt sowohl die konventionell-chirurgische Operation als auch die TAVI. Bei älteren und vor allem multimorbiden Patienten wählt man einen transarteriellen oder transapikalen Zugangsweg aus. Zur Stratifizierung des Operationsrisikos werden verschiedene Scores und prä-, intra- und postoperative Biomarker ermittelt. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die diagnostische und prognostische Wertigkeit von CRP, hs-CRP, IL-6 und PCT bei Patienten mit transfemoraler/ transapikaler Aortenklappenimplantation in Bezug auf einen postinflammatorischen Prozess und daraus folgendem Outcome zu untersuchen. Zusätzlich erfolgte die Betrachtung der präoperativ erhobenen Scores in Zusammenschau mit der postoperativen Mortalität.Insgesamt wurden 554 Patienten mit symptomatischer hochgradiger AS, welche sich einer transfemoralen oder transapikalen TAVI unterzogen, in die Studie eingeschlossen. Bei 305 Patienten wurde der transfemorale und bei 249 Patienten der transapikale Zugangsweg ausgewählt. Wir untersuchten den Verlauf von CRP, hs-CRP, PCT und IL-6 sowohl unabhängig als auch abhängig des operativen Zugangsweges. Bei der Betrachtung der Biomarker ohne Berücksichtigung des minimalinvasiven Zugangsweges zeigten sich lediglich ein präoperativ erhöhtes Baseline- CRP und Baseline- PCT bei Patienten, welche postoperativ ein SIRS entwickelten. Zusätzlich zeigte sich bei Patienten mit SIRS ein signifikant höheres PCT an den Tagen eins, zwei und drei nach Operation. Diese Werten zeigen, dass lediglich das PCT als prognostischer Verlaufsbiomarker verwertet werden kann.Beim Vergleich der verschiedenen Zugangswege zur Implantation einer neuen Aortenklappe konnten wir jedoch signifikante Unterschiede bei der Bestimmung der postoperativen Biomarker an den Tagen eins bis drei messen. Sowohl CRP, hs-CRP, PCT und IL-6 waren beim transapikalen Zugangsweg postoperativ erhöht. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass lediglich erhöhte Ausgangswerte mit einer höheren peri- oder postoperativen Komplikationsrate verbunden sind und dass der transapikale Implantationsweg mit einer höheren Ausschüttung von Zytokinen und proinflammatorischen Faktoren assoziiert ist, aber dennoch keine höhere Prädisposition für postoperative inflammatorische Ereignisse vorliegt. Bei Betrachtung der präoperativ erfassten Risikoscores, EuroSCORE und EuroSCORE II, sowie den STS- Score, zeigte sich ein Zusammenhang zwischen erhöhten Werten und dem postoperativen Outcome. Für die endgültige Bewertung der Relevanz dieser Scores und der Biomarker bedarf es weitere Studien. The valvular aortic stenosis is the most common acquired valvular heart defects of adults; and due to the population s increased life expectancy it is gaining more and more significance. To define the severity of a valvular aortic stenosis, we can use measuring values such as the aortic valve area (AVA) and the transvalvular pressure gradients (delta p). Depending on risk factors and pre-existing diseases (comorbidity), patients with a pronounced valvular aortic stenosis are categorised into various therapy groups. In the event of a severe aortic valve stenosis, both the conventional surgery and the TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) will be performed. The therapy for older and mainly multimorbid patients is the transarterial or transapical approach. To stratify the surgical risks, various scores and pre-, intra-and post-operative biomarkers are established. This doctoral thesis aims at analysing the diagnostic and prognostic value of CRP, hs-CRP, IL-6 and PCT in patients with a transfemoral/transapical aortic valve implantation in regard to the inflammatory process and the corresponding outcome. In addition, this thesis analyses the pre-operative scores and the synopsis with the postoperative mortality. The study included a total of 554 patients with a symptomatic severe valvular aortic stenosis who underwent a transfemoral or transapical TAVI. 305 of these patients had the transfemoral and 249 patients had the transapical surgery. We analysed the development of CRP, hs-CRP, IL-6 and PCT, both dependent and independent of the type of surgery. The analysis of the biomarkers without considering the minimally invasive surgery only showed a preoperative high baseline CRP and baseline CPT of patients who developed a post-operative SIRS. In addition, patients with SIRS showed a significantly higher PCT on days one, two and three after the surgery. These values show that it is only PCT that can be used as a prognostic biomarker. The comparison of various types of surgeries to implant a new aortic valve shows that there are significant deviations in the definition of post-operative biomarkers on days one - three. CRP, hs-CRP, IL-6 and PCT were increased post-operatively after a transapical surgery. In summary it can be said that only increased baseline values have a higher pre- or post-operative complication rate and that the transapical implantation is associated with a higher release of cytokines and pro-inflammatory factors but does not show any predisposition for postoperative inflammatory events. When considering the pre-operative risk scores EuroSCORE and EuroSCORE II, and the STS- Score, a correlation of increased values and post-operative outcome becomes apparent. Further studies are required to come to a final assessment of the relevance of the scores and biomarkers.