Vorhersagbarkeit des Therapie-Erfolgs durch eine spezifische Therapie der pulmonalen Hypertonie anhand der akuten Ansprache der pulmonalen Hämodynamik auf inhalative Prostanoide

Abstract

Hintergrund: Die Pulmonale Hypertonie (PH) ist eine bis heute nicht heilbare Erkran- kung. Ziel der Diagnostik ist vor allem, ein für den Patienten und die spezifische Entität dieser Erkrankung optimales Therapieregime zu erstellen. So gelang es Sitbon et al. (1998), anhand der akuten Ansprache auf Stickstoffmonoxid in der Rechtsherzkatheter- untersuchung Vorhersagen über einen Langzeittherapieerfolg mittels Calciumkanalblocker (CCB) zu treffen. Patienten, die in der akuten Situation einen Abfall des mittleren pulmonalen arteriellen Drucks (mPAP) um mindestens 20% des Ausgangswerts aufweisen, haben eine sehr hohe Langzeittherapieerfolgswahrscheinlichkeit bei Verwendung von CCB.Hypothese: Wir prüften in unserer Studie, ob anhand der akuten Vaso-Reaktionsfähigkeit auf Prostazyklinanaloga in der Rechtsherzkatheteruntersuchung diejenigen Patienten zu detektieren sind, die in besonderem Maße von einer Langzeittherapie mit Iloprost, Sildenafil und / oder Bosentan profitieren.Methoden: Im Zeitraum 1997-2011 wurden insgesamt 570 Patienten mit der Diagnose PH untersucht. In der ersten Rechtsherzkatheteruntersuchung erhielten die bislang therapienaiven Patienten das Prostazyklin Iloprost; die akute Ansprache wurde dokumentiert. Anhand weiterer Rechtsherzkatheteruntersuchungen unter der Langzeittherapie mit den Medikamenten Iloprost, Bosentan und Sildenafil wurden statistische Zusammenhänge zwischen Akutansprache und Langzeittherapieerfolg bestimmt.Ergebnisse: Für alle von uns untersuchten Ätiologien der PH (idiopathische pulmonalarterielle Hypertonie (IPAH), assoziierte pulmonalarterielle Hypertonie (APAH), pulmonale Hypertonie bei Lungenerkrankung und/oder Hypoxie (LD-PH) und pulmonale Hypertonie aufgrund chronischer Thrombembolien (CTEPH)) konnte in der akuten Vasoreaktivitätstestung durch Iloprost eine signifikante Besserung der Hämodynamik und den von uns betrachteten klinischen Parameter (mPAP, pulmonal-vaskulärer Widerstand (PVR), Cardiac Index (CI), New York Heart Association Klassifikation (NYHA) und 6-Minuten-Gehtets (6-MWT)) erreicht werden. Uneingeschränkt gezeigt werden, konnte die statistisch signifikant positive Ansprache auf eine Langzeittherapie bei Patienten mit IPAH für Iloprost und Sildenafil, bei Patienten mit APAH für Sildenafil, bei Patienten mit LD-PH für Bosentan und bei Patienten mit CTEPH für Sildenafil. Schließlich zeigten sich signifikante Hinweise auf den Krankheitsverlauf bei Betrachtung der akuten Vasoreaktivitätstestung. Das Abfallen des mPAP in der Akuttestung ist positiv prädiktiv für PVR und NYHA und das Abfallen des PVR für den NYHA bei IPAH- Patienten unter Bosentantherapie. Bei Patienten mit einer APAH unter Bosentantherapie ist der mPAP prädiktiv für die zurückgelegte Strecke im 6-MWT. Für Patienten mit LD-PH konnten wir zeigen, dass mPAP, PVR und CO als Prädiktoren für Patienten unter Iloprosttherapie genutzt werden können, hier konnte die Korrelation für mPAP, PVR und NYHA gefunden werden. Zudem konnte gezeigt werden, dass der mPAP als Prädiktor für Patienten unter Bosentantherapie für den PVR dienlich sein kann. Für die Gruppe der CTEPH Patienten konnten wir zeigen dass mPAP und PVR eine Vorhersage des Therapieverlaufs unter Iloprost und Sildenafil ermöglichen und der CO der Akuttestung auf Langzeittherapieerfolge unter Bosentantherapie hinweisen kann.Fazit: Es existieren signifikante Parameter in der akuten Vaso-Reaktivitätstestung von Prostazyklinanaloga, die eine Vorhersage des Langzeittherapieerfolges ermöglichen. Background: Pulmonary hypertension (PH) remains to this day an incurable disease. The major aim of diagnosis is to create an optimal therapeutic regimen suitable for the individual patient as well as for the specific manifestation of the disease. Notably, Sitbon et. al. (1998) were able to make predictions of long-term therapy success using calcium antagonists (CCB) via measurements of the acute response to nitric oxide in right heart catheterization. Patients who showed at least a 20% decrease in the mean pulmonary artery pressure (mPAP) compared to the initial value of a baseline catheterization were more likely to have high long-term success of the CCB therapy.Hypothesis: In our study, we seeked to determine whether or not acute vaso-responsiveness to prostacycline analogues in right-heat catheterization examinations can be used to identify patients who would strongly benefit from long-term therapy with Iloprost, Sildenafil and / or Bosentan.Methods: A total of 570 patients with a diagnosis of PH were included from 1997 to 2011. In the first right-heart catheterization examination, the patients who had not yet got any treatment received the Prostacyclin Iloprost; the acute response was documented. Based on further right heart catheterizations for those patients receiving long-term therapy using the drugs Iloprost, Bosentan and Sildenafil, we identified relationships be- tween acute response and long-term therapy success.Results: Results: For all aetiologies related to PH (idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH), associated pulmonary arterial hypertension (APAH), chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH), and pulmonary hypertension due to lung diseases (LD-PH)) which were investigated in the current study, a significant improvement in hæmodynamics was observed in the acute vasoreactivity testing using Iloprost. A significant positive response to long-term therapy was fully demonstrated in patients with IPAH using Iloprost and Sildenafil, in patients with APAH using Sidenafil, in patients with CTEPH using Sildenafil, and in patients with LD-PH using Bosentan (as tested with mean pulmonary arterial pressure (mPAP), pulmonary vascular resistance (PVR), cardiac index (CI), New York Heart Association (NYHA) Classification, and 6-minute walk test (6- MWT)). Finally, significant predictive evidence regarding the progression of the disease was determined by means of an acute vasoreactivity test. A decrease of mPAP in the acute test was positively predictive for both PVR and NYHA in IPAH-patients undergoing Bosethan therapy; values of PVR were further predictive for NYHA in this group. In patients with APAH using Bosentan therapy, the mPAP was predictive for the distance reached in the 6-MWT. For patients with LD-PH, we showed that mPAP, PVR and CO could be used as predictors for those who received long-term treatment with Iloprost, the correlation being shown for mPAP, PVR and NYHA. Furthermore, PVR predictions could be made for patients undergoing Bosentan therapy from the initial mPAP. Lastly, we showed that mPAP and PVR in CTEPH patients predicted the treatment outcomes for those undergoing Iloprost and Sildenafil therapy, and the CO could be used for predictions in patients undergoing Bosentan therapy.Conclusion: There are significant parameters in the acute vasoreactivity testing of prostacyclin analogues, which allow a prediction of long-term therapy success.