Analyse von Initialwerten und Verlaufskurven von Serum Amyloid A-Konzentrationen im Blut bei Pferden mit akuten Gliedmaßenverletzungen und Beteiligung synovialer Strukturen

Abstract

Akute Riss-, Quetsch- oder Schnittverletzungen an Gliedmaßen mit Beteiligung synovialer Strukturen stellen einen häufigen Notfall in der Pferdepraxis dar und können zur vollständigen Restriktion der sportlichen Aktivität betroffener Pferde führen. Daher sind eine präzise und schnelle Diagnose sowie eine gründliche postoperative Überwachung von entscheidender Bedeutung, um eine optimale Prognose zu gewährleisten. Der Nachweis der Beteiligung einer synovialen Struktur kann jedoch herausfordernd sein, wenn die herkömmlichen diagnostischen Mittel wie klinische Parameter oder die Werte der Synoviauntersuchung nicht schlüssig sind bzw. kein eindeutiges Ergebnis liefern. Auch die frühzeitige Erkennung eines Wiederaufflammens der Infektion innerhalb der betroffenen synovialen Struktur im Rahmen der postoperativen Überwachung ist unerlässlich, um eine folgenreiche Schädigung der betroffenen Struktur zu vermeiden. Als Reaktion auf die synoviale Kontamination ist die systemische Akute Phase Reaktion der erste Mechanismus zur Kontrolle einer synovialen Infektion. Serum-Amyloid A (SAA), das wichtigste Akute-Phase-Protein bei Pferden, hat sich bereits als hilfreiches Instrument in der postoperativen Überwachung nach elektiven Eingriffen erwiesen. Die Bewertung der systemischen Entzündungsreaktion anhand einer SAA-Messung kann zur Beurteilung der lokalen Situation innerhalb der synovialen Struktur herangezogen werden. Ein zentraler Punkt in der Therapie synovialer Infektionen ist eine systemische antibiotische Therapie. Die Dauer der postoperativen systemischen Behandlung mit Antibiotika ist bislang jedoch nicht standardisiert. In dieser Studie wurde der Wert von SAA im Rahmen der initialen Diagnose und der postoperativen Überwachung von Pferden mit Beteiligung von synovialen Strukturen aufgrund akuter (<24 Stunden) Gliedmaßenverletzungen und die Korrelation von SAA mit standardmäßig verwendeten klinischen Parametern untersucht. Zusätzlich wurde SAA in der initialen Diagnostik mit den beim Pferd klassischerweise verwendeten Entzündungsparametern Leukozyten, Fibrinogen und Parametern der Synoviauntersuchung korreliert. In dieser prospektiven Studie wurden 55 Pferde mit akuten (<24 Stunden alte) Gliedmaßenverletzungen einbezogen und in zwei Gruppen eingeteilt, bestehend aus Pferden mit (Gruppe 1, n = 26) oder ohne (Gruppe 2, n = 29) Diagnose der Beteiligung von synovialen Strukturen. Die Diagnose bzw. der Ausschluss einer Beteiligung von synovialen Strukturen basierte auf den Ergebnissen einer initialen klinischen Untersuchung und einer Blutuntersuchung (SAA, Leukozyten, Fibrinogen), der Analyse einer Synoviaprobe (makroskopisches Erscheinungsbild; Gesamtzahl der kernhaltigen Zellen, TNCC >30 x 109 Zellen/L; Anteil der neutrophilen Granulozyten, %N >90 %; Gesamtprotein, TP >25 g/L), der Detektion einer Verbindung zwischen Wunde und synovialer Struktur mittels Ballonierung des Gelenks, Röntgenaufnahmen und/oder einer Ultraschalluntersuchung, wobei die Ergebnisse in Korrelation interpretiert wurden. SAA wurde im Serum initial bei Vorstellung des Patienten (vor der chirurgischen Versorgung) und folgend 12 Stunden, 24 Stunden und 48 Stunden nach Erstvorstellung des Patienten sowie anschließend alle 48 Stunden gemessen, bis physiologische Referenzwerte erreicht wurden. Im Rahmen der Eingangsdiagnostik wurden das Allgemeinbefinden und der Lahmheitsgrad bewertet sowie die Herzfrequenz und die Rektaltemperatur gemessen. Zusätzlich wurden Leukozyten und Fibrinogen im Blut bestimmt. Außerdem wurde eine Synoviauntersuchung mit Bestimmung der Parameter Makroskopie, TNCC, % N und TP durchgeführt. Im folgenden Verfahren wurden der Lahmheitsgrad und die Körpertemperatur täglich erhoben. SAA wurde zwischen den beiden Gruppen verglichen und mit klinischen Parametern, Blutparametern und Parametern der Synoviauntersuchung korreliert. Darüber hinaus wurde das Long-term Outcome ermittelt und entsprechend dem Leistungsniveau jedes Pferdes zwei Jahre nach der Entlassung in Kategorien eingeteilt. Ein P-Wert <0,05 galt als Signifikanzniveau. Die SAA-Konzentrationen im Serum zeigten sowohl in der initialen Untersuchung wie auch in der Verlaufskontrolle keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Die SAA-Konzentrationen zeigten im Verlauf aber den bereits in früheren Studien beobachteten typischen Verlauf mit einem signifikanten Anstieg innerhalb von 48 Stunden bis zu einem Peak, der achtmal höher war als der initiale Wert, gefolgt von einem konstanten Abfall auf physiologische Werte innerhalb von 12 Tagen. Dabei wiesen Pferde der Gruppe 1 eine deutlich stärkere Entzündungsreaktion auf, die sich in einer höheren Konzentrationskurve mit einem Peak von 1517,3 µg/ml im Vergleich zu Gruppe 2 mit einem Peak von 820,5 µg/ml äußerte. Drei Pferde der Gruppe 1 verzeichneten einen zweiten SAA-Anstieg nach 12 Tagen, der durch ein Wiederaufflammen der synovialen Infektion verursacht wurde. In der initialen Diagnostik wiesen das Allgemeinbefinden und der Lahmheitsgrad signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen auf, mit insgesamt schlechteren Werten in Gruppe 1. Die Herzfrequenz und die rektale Körperinnentemperatur unterschieden sich nicht zwischen den Gruppen. Im Krankheitsverlauf blieben Lahmheit und Körpertemperatur über den gesamten Beobachtungszeitraum innerhalb physiologischer Bereiche. In der Eingangsuntersuchung unterschieden sich alle Synoviaparameter signifikant zwischen den Gruppen. Das Long-term Outcome zeigte, dass 71 % der Studienpopulation zu ihrer Leistung vor der Verletzung zurückkehrten. In Gruppe 1 korrelierten die SAA-Konzentrationen im Serum in der initialen Diagnostik positiv mit der Fibrinogenkonzentration sowie dem prozentualen Anteil von neutrophilen Granulozyten der Synovia. Im weiteren Verlauf korrelierte SAA nicht zu jedem Zeitpunkt mit den klinischen Parametern. Anhand dieser Studie konnte gezeigt werden, dass SAA nicht als alleiniger Parameter zur Diagnose einer durch Gliedmaßenverletzungen verursachten Beteiligung von synovialen Strukturen verwendet werden kann. Wiederholte Messungen der systemischen SAA-Konzentration im Rahmen der Krankheitsüberwachung spiegelten den Verlauf der synovialen Entzündung äquivalent wider, so dass SAA vielmehr ein zuverlässiges und schnell verfügbares Instrument zur Überwachung des Krankheitsverlaufs und zur Anpassung des Behandlungsschemas darstellt. Die drei gesondert vorgestellten Fälle mit rezidivierender synovialer Infektion verdeutlichen, dass SAA-Werte schneller und deutlicher agieren als klinische Parameter. Abweichungen vom typischen SAA-Muster können auf ein Wiederaufflammen der Entzündung innerhalb der synovialen Struktur hinweisen. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass die Synoviauntersuchung bei der Diagnose der Beteiligung einer synovialen Struktur im Rahmen von Gliedmaßenverletzungen ein bedeutendes Kriterium bleibt. Außerdem ist der Lahmheitsgrad die wichtigste klinische Variable. SAA ist in der initialen Diagnostik einer synovialen Infektion als alleiniges Kriterium nicht geeignet. Dahingegen sollte die wiederholte Messung von SAA routinemäßig als Hilfsmittel die herkömmlich verwendeten Überwachungskriterien im Rahmen der postoperativen Behandlung von Pferden mit Beteiligung synovialer Strukturen aufgrund von Verletzungen im Gliedmaßenbereich ergänzen.